Реклама:
Особенность некоторых случаев в выборе методики органосохраняющей операции на желчном пузыре. Автор методики – старший научный сотрудник отдела хирургии органов пищеварения ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», д.мед.н. Бабий Александр Михайлович
При отсутствии клиники приступообразных болей по настоянию пациентки выполнена операция – лапароскопическая холецистэктомия (при обследовании до операции диагностирован неосложненный холестериновый холецистолитиаз с нормальной сократительной функцией желчного пузыря – на 40 мин пробного желчегонного завтрака сокращение желчного пузыря составило 47 % от его первоначального объема – нормотония, нормокинезия). От предложенной органосохраняющей операции пациентка отказалась. Через 2 мес после лапароскопической холецистэктомии отмечалось развитие раннего функционального постхолецистэктомического синдрома (клинически при незначительной погрешности в диете или при переедании тяжесть в верхней половине живота, тупые ноющие, иногда приступообразные боли в правом и левом подреберье, которые купируются спазмолитиками и М-холинолитиками, неустойчивый стул).
В последнее время, благодаря комплексному изучению ЖКБ, можно определиться с рисками развития ПХЭС (низкие, высокие), которые могут возникнуть после выполнения холецистэктомии, чтобы принять правильное решение еще до выполнения операции.
Рисунок 1.
Стандартно внедренное выполнение лапароскопической эндоскопически ассистированной холецистолитотомии (ЛЭАХЛТ) показано на рисунке 2.
Рисунок 2.
Клинически периодические тупые ноющие боли в правом подреберье, связанные с перееданием, купируются самостоятельно (бодибилдер). При УЗИ желчный пузырь неправильной формы с Г-образным перегибом в области тела, расположен внутрипеченочно, в его полости одиночный конкремент диаметром 18,5 мм, легко смещается при перемене положения тела. При определении моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря максимальное сокращение на 30 мин составило 42 % от его первоначального объема – умеренная гиперкинезия, нормотония.
Выполнена лапароскопическая эндоскопически ассистированная холецистолитотомия (ремарка от автора – в данном случае выполнить холецистэктомию было бы технически намного сложнее).
Рисунок 3.
Первая особенность данной операции была в том, что крупные конкременты с гладкой поверхностью технически тяжело удалить с помощью корзинки Дормиа (ее максимальный размер 30 мм). Поэтому, в данном случае мы использовали зажим Бебкокка.
Рисунок 4А.
Вторая особенность – это желание пациента оставить косметический эффект на коже. В данном случае используется методика фрагментации конкрементов в эндоконтейнере непосредственно в брюшной полости. Это позволят избежать дополнительных разрезов на коже для удаления конкрементов диаметром более 10 мм (Рис. 4Б).
Рисунок 4Б.
Особенностью данного случая было то, чтобы интраоперационно правильно принять решение за предстоящий объем операции. При интраоперационной ревизии желчный пузырь расположен на брыжейке, грушевидной формы, шейка его свободная. Отмечаются выраженные плоскостные спайки с сальником и ДПК в области тела и дна пузыря. Видимый серозный слой желчного пузыря блестящий, эластичный, с признаками хронического воспаления.
По данным УЗИ размер ЖП 51х24 мм, объем 26,6 см3, стенка 3 мм. В полости ЖП диагностировано 3 конкремента диаметром 5, 6, 18 мм, сгусток слизи размером до 20 мм. Сократительная функция желчного пузыря на 40 мин составила 38 % от первоначального объема.
Во время операции был удачно выполнен висцеролиз без повреждения серозного слоя желчного пузыря, что и явилось толчком для последующего выполнения органосохраняющей холецистолитотомии.
При внутрипузырной ревизии в области его тела диагностирован холестериновый полип длиной до 3 мм. Удален эндоскопически с помощью горячих биопсийных щипцов.
Диагностированные внутрислизистые конкременты (о них знают те, кто занимается органосохраняющими операциями с использованием эндоскопической техники) удалены через канал эндоскопа с помощью 0,9% раствора NaCl (это те конкременты, которые оставаясь в складках слизистой после органосохраняющей операции, являются одной из причин рецидива холецистолитиаза в отдаленном послеоперационном периоде).
Рисунок 5.
При выполнении лапароэндоскопической холецистолитотомии во время контрольной ревизии слизистой желчного пузыря в области тела по передней стенке были диагностированы холестериновые полипы, чего не было диагностировано во время выполнения УЗИ. В данном случае, кроме удаления конкремента диаметром 10 мм из полости желчного пузыря, эндоскопически были удалены 2 холестериноподных псевдополипа длиной до 3-4 мм с использованием горячих биопсийных щипцов и точечного коагуляционного электрода. Морфологически ксантоматоз полиповидная форма.
Рисунок 6.
По данным УЗИ желчного пузыря от 19.03.19 желчный пузырь размером 78*28 мм, объем 38 см?, стенка 2 мм, в его просвете, в области дна, визуализируется одно хорошо подвижное при перемене положения тела полиповидное образование размером 8*10 мм на длинной тонкой ножке длиной 6 мм. Закл-е: УЗ-признаки полиповидного образования области дна желчного пузыря.
МЭФ желчного пузыря – на 40 мин сокращение на 40,0% – нормотония, нормокинезия.
Выполнена полипэктомия с использованием горячих биопсийных щипцов и точечного коагуляционного электрода. При выполнении лапароэндоскопической холецистополипэктомии во время контрольной ревизии полости желчного пузыря слизистая без признаков воспаления, без недиагностированных до операции полипов.
Рисунок 7.
В данной таблице приведены известные в базе Pub Med научные работы, в которых представлены отдаленные результаты выполнения лапаро-эндоскопических органосохраняющих операций
Автор методики – старший научный сотрудник отдела хирургии органов пищеварения ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», д.мед.н. Бабий Александр Михайлович
Дата публікації: 2017.10.02
Statistics: 107
