Адресa:
49027
Україна,
м. Дніпро,
проспект Слобожанський, 96
Телефон:
Керівник:
Бабій Олександр Михайлович
Доктор медичних наук, старший науковий співробітник, керівник відділу хірургії органів травлення ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України»
+38 067 9020042
E-mail:
Основні послуги:
Гастроентеролог, Сонолог, Хірург, Ендоскопічна хірургія, та інші.
Автор технології органозберігаючих операцій на жовчному міхурі – керівник відділу хірургії органів травлення ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», старший науковий співробітник, доктор медичних наук БАБІЙ Олександр Михайлович
Ключові слова: Органозберігаючі операції в лікуванні жовчнокам’яної хвороби, видалення каменів із жовчного міхура, збереження жовчного міхура, ендолапароскопічна холецистолітотомія, видалення поліпів із жовчного міхура, холецистополіпектомія.
Ключевые слова: Органосохраняющие операции в лечении желчнокаменной болезни, удаление камней из желчного пузыря, сохранение желчного пузыря, эндолапароскопическая холецистолитотомия, удаление полипов из желчного пузыря, холецистополипэктомия.
Key words: Organ-preserving (organ-saving) operations in the treatment of gallstone disease (cholelithiasis, cholecystolithiasis), removal of gallstones from the gallbladder, оrgan-preservation of the gallbladder, extraction of gallstones with gallbladder preservation, endolaparoscopic cholecystolithotomy, removal of polyps from the gallbladder, cholecystopolypectomy.
Наразі органозберігаючі операції при холецистолітіазі не включені до «стандарту» хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби (ЖКХ). Тому відбір пацієнтів здійснюється відповідно до клінічних діагнозів за МКХ-10, що відповідають рубрикам (К80.1 – К80.2), які характеризуються неускладненим перебігом холецистолітіазу.
UMHS. Gallstone Guideline, May 2014
S. Abraham et al. Am Fam Physician. 2014 May 15;89(10):795-802.
З поглибленням розуміння механізмів розвитку жовчнокам’яної хвороби, зростанням популярності лапароскопії та ендоскопії, вдосконаленням мінімально інвазивної хірургії, органозберігаючі лапароскопічно-ендоскопічні операції на жовчному міхурі — (холецистолітотомія та холецистополіпектомія) набувають все більшої актуальності.
Qiao T. et al. Design and application of a new series of gallbladder endoscopes that facilitate gallstone removal without gallbladder excision. Rev Sci Instrum.
2012 Jan;83(1):015115.
Zhang Y. et al. Endoscopic-Laparoscopic Cholecystolithotomy in Treatment of Cholecystolithiasis Compared With Traditional Laparoscopic Cholecystectomy.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2016 Oct;26(5):377-380.
Під час холецистолітотомії раніше видаляли лише рухомі сформовані конкременти
Zou YP et al. Gallstone recurrence after successful percutaneous cholecystolithotomy:
a 10-year follow-up of 439 cases. Hepatobiliary Pancreatic Dis Int 2007; 6: 199-203
Часті рецидиви холецистолітіазу (до 20–40 %) змусили глибше дослідити причини їх виникнення. Застосування ендоскопічної ревізії порожнини жовчного міхура дозволило діагностувати дрібні нерухомі конкременти у складках слизової оболонки та дрібні поліпи. Ряд експертів вважають їх факторами рецидиву холецистолітіазу після видалення лише сформованих рухомих конкрементів
Qiao T. et al. Tiny cystine stones in the gallbladder of a patient with cholecystolithiasis complicating acute cholecystitis: a case report. Eur J Med Res. 2012 Mar 29;17:6.
Морально-етичний критерій відбору полягає в тому, що операції з збереженням органів проводяться пацієнтам, які повністю поінформовані про можливі наслідки лікування (рецидив), мають активне бажання зберегти жовчний міхур та дають згоду на проведення профілактичних заходів із УЗ-скринінгом для запобігання рецидиву утворення каменів.
Автором розроблено індивідуальний підхід до вибору методу лікування жовчнокам’яної хвороби (динамічне спостереження, літолітична терапія, органозберігаючі операції на жовчному міхурі — лапароскопічна ендоскопічно асистована холецистолітотомія / холецистополіпектомія, лапароскопічна холецистектомія з пункційною біопсією печінки) залежно від стадії розвитку хвороби, супутньої та поєднаної гастроентерологічної патології.
Під час органозберігаючих операцій на жовчному міхурі, залежно від його анатомічних особливостей будови, обирається зона для розрізу його стінки. Класичним варіантом є метод лапароскопічної ендоскопічно-асистованої холецистолітотомії через дно жовчного міхура (до 90 %).
Велика увага приділяється реабілітації пацієнтів у ранньому (перші 3–7 діб після операції) та віддаленому (через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36 місяців після операції) післяопераційному періоді.
Розроблено схеми профілактики повторного утворення каменів з урахуванням супутньої гастроентерологічної патології.
Спосіб лапароскопічного ендоскопічно-асистованого видалення конкременту через дно жовчного міхура (власне схематичне зображення):
Метод лапароскопічного ендоскопічно-асистованого видалення конкременту через печінкову поверхню жовчного міхура (схематичне зображення):
Видалені конкременти з порожнини жовчного міхура розміром від 4-5 до 30-35 мм (у середньому 18,7 ± 3,5 мм)
УЗД жовчного міхура при поодинокому холецистолітіазі до проведення операції (один конкремент у порожнині жовчного міхура)
УЗД жовчного міхура через 6 місяців після операції (гомогенний вміст порожнини жовчного міхура)
УЗД жовчного міхура при множинному холецистолітіазі перед проведенням операції (4 камені в порожнині жовчного міхура — 10; 11; 13; 15 мм у діаметрі)
УЗД жовчного міхура через 4 доби після операції (гомогенний вміст порожнини жовчного міхура)
Післяопераційний автограф через добу після виконання лапароскопічної ендоскопічно-асистованої холецистолітотомії (застосовується метод трьох троакарів з накладенням косметичних швів)
Реабілітація пацієнтів після проведення органозберігаючої операції на жовчному міхурі
Раніше, до 2012 року, ми використовували метод дуоденального зондування з визначенням стану міхурової та печінкової жовчі. Однак, прийшли до висновку, що більш інформативно визначати стан саме міхурової жовчі після інтраопераційного забору.
Випадок з практики. Пацієнтка Б., 41 рік (Рис. 1).
За відсутності клінічних проявів нападоподібного болю на наполягання пацієнтки було виконано операцію — лапароскопічну холецистектомію (під час обстеження перед операцією діагностовано неускладнений холестериновий холецистолітіаз із нормальною скорочувальною функцією жовчного міхура – через 40 хв після пробного жовчогінного сніданку скорочення жовчного міхура становило 47 % від його початкового об’єму – нормотонія, нормокінезія). Від запропонованої органозберігаючої операції пацієнтка відмовилася. Через 3 місяці після лапароскопічної холецистектомії відзначалося розвиток раннього функціонального постхолецистектомічного синдрому (клінічно при незначній похибці в дієті або при переїданні — тяжкість у верхній половині живота, тупі ниючі, іноді нападоподібні болі в правому та лівому підребер’ї, які купіруються спазмолітиками та М-холінолітиками, нестабільний стілець).
Примітка від автора: За загальноприйнятим стандартом при діагнозі ЖКХ (код за МКХ-10 — К80) практично в будь-якій клініці світу, згідно зі стандартами лікування холелітіазу, пацієнту пропонуватиметься лапароскопічна холецистектомія. Тому, жоден хірург не витрачає час на визначення стадії розвитку ЖКХ, тим більше — функціонального стану жовчного міхура у даного пацієнта. У післяопераційному періоді після виконання холецистектомії при появі болю в животі пацієнт повертається до хірурга, який часто клінічно (у кращому випадку після проведення УЗД) ставить діагноз: постхолецистектомічний синдром (ПХЕС), функціональний, та скеровує пацієнта на подальше лікування до гастроентеролога.
Останнім часом, завдяки комплексному дослідженню ЖКХ, можна визначити ризики розвитку ПХЕС (низькі, високі), які можуть виникнути після проведення холецистектомії, щоб прийняти правильне рішення ще до проведення операції.
Рисунок 1.
Випадок з практики. Пацієнт П., 38 р. (Рис. 2).
На рисунку 2 показано стандартну процедуру виконання лапароскопічної ендоскопічно-асистованої холецистолітотомії (ЛЕАХЛТ).
Рисунок 2.
Випадок з практики. Пацієнт Г, 33 р. (Рис. 3).
Клінічно періодичні тупі ниючі болі в правому підребер’ї, пов’язані з переїданням, купіруються самостійно (бодібілдер). При УЗД жовчний міхур неправильної форми з Г-подібним перегином у ділянці тіла, розташований внутрішньопечінково, у його порожнині поодинокий конкремент діаметром 18,5 мм, який легко зміщується при зміні положення тіла. При визначенні моторно-евакуаторної функції жовчного міхура максимальне скорочення за 30 хв становило 42 % від його початкового об’єму – помірна гіперкінезія, нормотонія.
Виконано лапароскопічну ендоскопічно асистовану холецистолітотомію (примітка автора — у даному випадку виконати холецистектомію було б технічно набагато складніше, а також була б велика ранова поверхня печінки з вираженим спайковим процесом).
Рисунок 3.
Випадок з практики. Пацієнт Ш., 46 р. (Рис. 4А).
Перша особливість цієї операції полягала в тому, що великі конкременти (більше 30 мм) з гладкою поверхнею технічно важко видалити за допомогою кошика Дорміа (його максимальний розмір — 30 мм). Тому в цьому випадку ми використовували затискач Бебкокка.
Рисунок 4А.
Друга особливість — це бажання пацієнта зберегти косметичний ефект на шкірі живота. У цьому випадку застосовується методика фрагментації конкрементів в ендоконтейнері безпосередньо в черевній порожнині. Це дозволяє уникнути додаткових розрізів на шкірі для видалення конкрементів діаметром понад 10 мм (рис. 4Б).
Рисунок 4Б.
Випадок з практики. Пацієнтка А., 51 р. (Рис. 5).
Особливістю даного випадку було те, що під час операції потрібно було правильно прийняти рішення щодо майбутнього обсягу операції. Під час інтраопераційної ревізії жовчний міхур розташований на брижі, має грушоподібну форму, його шийка вільна. Відзначаються виражені площинні спайки з сальником і ДПК в ділянці тіла та дна міхура. Видимий серозний шар жовчного міхура блискучий, еластичний, з ознаками хронічного запалення.
За даними УЗД розмір ЖМ становить 51×24 мм, об’єм — 26,6 см³, товщина стінки — 3 мм. У порожнині ЖП діагностовано 3 конкременти діаметром 5, 6, 18 мм, згусток слизу розміром до 20 мм. Скорочувальна функція жовчного міхура через 40 хв становила 38 % від початкового об’єму.
Під час операції було успішно виконано вісцероліз без пошкодження серозного шару жовчного міхура, що й стало поштовхом для подальшого виконання органозберігаючої операції - холецистолітотомії.
Під час внутрішньоміхурової ревізії в ділянці його тіла діагностовано холестериновий поліп довжиною до 2 мм. Видалено ендоскопічно за допомогою гарячих біопсійних щипців.
Діагностовані внутрішньослизові конкременти (про них знають лише ті хірурги, які займаються органозберігаючими операціями з використанням ендоскопічної техніки) видалено шляхом активної санації через канал ендоскопа (це ті конкременти, які, залишаючись у складках слизової після органозберігаючої операції, є субстратом для рецидиву холецистолітіазу у віддаленому післяопераційному періоді).
Рисунок 5.
Випадок з практики. Пацієнтка Б., 20 років (Рис. 6).
Під час виконання лапароскопічної ендоскопічної холецистолітотомії в ході контрольної ревізії слизової оболонки жовчного міхура в ділянці тіла вздовж передньої стінки було виявлено холестеринові поліпи, чого не було діагностовано під час проведення УЗД. У даному випадку, крім видалення конкременту діаметром 10 мм із порожнини жовчного міхура, ендоскопічно було видалено 2 холестериноподібні псевдополіпи діаметром до 2-3 мм з використанням гарячих біопсійних щипців та крапкового коагуляційного електрода. Морфологічно встановлено ксантоматоз поліпоподібної форми.
Рисунок 6.
Випадок з практики. Пацієнт Ч., 37 років (Рис. 7).
За даними УЗД від 19.03.19, жовчний міхур розміром 78×28 мм, об’єм 38 см³, товщина стінки 2 мм; у його просвіті, в ділянці дна, візуалізується одне поліпоподібне утворення розміром 8×10 мм на довгій тонкій ніжці довжиною 6 мм, яке добре рухається при зміні положення тіла. Висновок: УЗ-ознаки поліпоподібного утворення в ділянці дна жовчного міхура.
Моторно-евакуаторна функція жовчного міхура — на 40 хв максимальне скорочення на 40,0 % — нормотонія, нормокінезія.
Виконано поліпектомію з використанням гарячих біопсійних щипців та крапкового коагуляційного електрода. Під час виконання лапароендоскопічної холецистополіпектомії під час контрольної ревізії порожнини жовчного міхура слизова оболонка без ознак запалення, без недіагностованих до операції поліпів. Патогістологічне дослідження поліпу проводиться в клініці СSD з видачею заключення та гістологічними знімками.
Рисунок 7.
Випадок з практики. Пацієнтка Х., 23 роки (Рис. 8).
Часто пацієнти питають, чи можна видалити камені з жовчного міхура без операції. Є лише один варіант без яких-будь втручань, це літолітична терапія. Однак, для неї є строгі показання, які визначає лише лікар, який займається цією тематикою.
В представленому випадку у пацієнтки після пологів виникли приступоподібні болі в правому підребер’ї, вона виконала УЗД, на якому встановлено діагноз : ЖКХ. Пацієнтка була спрямована лікарем-хірургом поліклініки на планову лапароскопічну холецистектомію, згідно стандартів. Вже в стаціонарі перед самою операцією пацієнтці був дзвінок від знайомих, які запропонували їй спробувати розчинити конкременти, прислухатись до іншої думки іншого лікаря. Пацієнтка без роздумів переїхала до іншого закладу, відмовившись від операції. При обстеженні встановлено, що причина холестеринового холецистолітіазу – це холестаз вагітної. Короткий період формування конкрементів, жовчний міхур без ознак запалення, моторно-евакуаторна функція жовчного міхура – на 40 хв максимальне скорочення 58% - нормотонія, нормокінезія. Тобто, міхур функціонуючий. Пацієнтці проведено з позитивним результатом холелітична терапія, камені розчинись.
Ремарка від автора. Згідно причинно-наслідкового фактору, причина виникнення холестазу з утворенням каменів – вагітність, яка вже була відсутня, а її наслідки – камені в порожнині міхура, розчинені. Враховуючи відсутність причини утворення каменів – ризик рецидиву холецистолітіазу дуже низький.
Якщо пацієнта не задовольняє думка лікаря і запропоноване лікування (холецистектомія), консультуйтесь далі - вислуховуйте другу, третю думку, це Ваше здоров’я.
Рисунок 8.
У цій таблиці 1 наведено деякі друковані наукові роботи, відомі в базі даних PubMed, в яких представлено довгострокові результати виконання лапароскопічних ендоскопічних органозберігаючих операцій на жовчному міхурі.
Таблиця 1.
Остання модифікація: 29 July 2026
Інформацію надал(а) Кабінет доктора медичних наук Бабій Олександра Михайловича у виконанні ст.3 і ст.18 Закону про права споживачів.
