Реклама:
Вакуум-терапия является простым, доступным и эффективным методом, позволяющим снизить микробную контаминацию в ране брюшной стенки, способствовать очищению брюшной полости, нормализации функционального состояния большинства жизненно важных органов и систем.
[1] ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины», Днепропетровск, Украина.
[2] Днепропетровская клиническая областная больница им. И.И.Мечникова, Днепропетровск, Украина.
Разлитой перитонит (РП) сохраняет приоритетную позицию среди наиболее актуальных проблем современной абдоминальной хирургии [2, 6, 7]. Несмотря на более чем вековую историю хирургии перитонита, проведенные многочисленные научные исследования и накопленный огромный практи-ческий опыт, результаты его лечения оставляют желать лучшего. Так, в 40-60 % случаев течение РП характеризуется развитием послеоперационных осложнений, в 65 % случаев РП сопровождается тяжелым сепсисом [6]. Летальность при распространенном гнойном перитоните остается высокой и достигает 20-90 % [4, 5].
Последние годы все более широкое применение в лечении РП находит вакуум-терапия брюшной полости и раны брюшной стенки [1, 8, 9]. Использование метода улучшает течение РП, что обусловлено активной аспирацией выпота, снижением микробной контаминации брюшной полости а также снижением количества послеоперационных осложнений [3, 10], однако определения его места в алгоритме оказания помощи требует накопления опыта дополнительных исследований.
Целью работы является оценка лечебной эффективности вакуум-терапии в комплексном лечении разлитого перитонита.
В клинике хирургии областной больницы им. И.И. Мечникова на базе гнойно-септического центра им. Св. Луки с 2010 по 2015 годы находились на лечении 98 больных вторичным разлитым перитонитом в возрасте от 18 до 87 лет. Из них 43 (43,8 %) больных нуждались в дополнительных санациях брюшной полости в связи с разлитым фибринозно-гнойным или каловым перитонит и тяжелым сепсисом, а так же неуверенностью хирурга в качестве интраоперационного лаважа или жизнеспособности тканей органов. Методом выбора дополнительной санации брюшной полости при перитоните в клинике является программированная релапаротомия. Промывания брюшной полости выполняем через 1, 2, 3 суток от 2-х до 6 раз только физиологическим раствором, 20-25 гр цельсия в объеме 6-8 литров [2].
С 2013 года в комплексном лечении разлитого перитонита мы начали использовать вакуум-терапию. Метод реализуем в соответствии с общеизвестными рекомендациями путем формирования после первой санационнной релапаротомии герметичного покрытия не ушитой раны брюшной стенки. При этом сохраняем дренажи брюшной полости, выведенные через отдельные контрапертуры. Для создания отрицательного давления в системе применяем аппараты Heaco NP 32, KCI, а также медицинский аспиратор 7 Е – А в модификации компании АГАТ-ДНЕПР.
В соотвествии с целью работы нами проведен анализ результатов лечения 43 больных. Критериями включения в иссследование являлись: вторичный разлитой перитонит с наличием показаний к плановым санациям брюшной полости. Критериями исключения из исследования были: инфекционно-токсический шок, деструктивный панкреатит. Применние вакуум-терапии при панкреонекрозах считали не целесообразным, из-за необходимости расширять хирургический доступ в область сальниковой сумки и угрозы эрозивных кровотечений. Причинами вторичного перитонита были перфорация ободочной кишки у 16 (37,2 %) больных, перфорация тонкой кишки – у 13 (30,2 %), перфоративная гастродуоденальная язва – у 9 (20,9 %), травма органов брюшной полости – 5 (11,7 %). В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на 2, сопоставимые по основным признакам, группы. У больных первой группы (n = 18) использовали вакуум-терапию, второй (n = 25) - программированные санации брюшной полости.
Для оценки тяжести состояния больных и степени выраженности полиорганной недостаточности использовали международные шкалы АPACHE II и SOFA. Определение состояния брюшной полости проводили по классификации открытого живота M. Bjorck et al [11]. Микробную контаминацию ран изучали с использованием питательных сред Чистовича, Сабуро, Эндо, 5 % кровяного агара и окраской препаратов по методу Грамма.
При использовании санационных релапаротомий и вакуум-терапии каких-либо осложнений, связанных с особенностями выполнения методов мы не наблюдали. Обращало на себя внимание более быстрое очищение лапаротомных ран от пленок фибрина и некротически измененных тканей в результате применения вакуум-терапии. Проведенные бактериологические исследования показали преобладание среди микроорганизмов Acinetobacter baumannii (23,5 %), Pseudomonas aeruginosa (27,4 %), Klebsiella pneumoniae (13.8 %), Enterococcus faecalis (11,8 %). Также определяли штаммы Staphylococcus epidermidis (5,9 %), Staphylococcus haemolyticus (5,9 %), Escherichia coli (3,9 %), Enterobacter cloacae (3,9 %), Enterococcus agglomerans (3,9 %). Снижение количества колониеобразующих единиц (КОЕ) в процессе лечения отмечали как при использовании санационных релапаротомий, так и при применении вакуум-терапии. Однако, более быстрым этот процесс был под влиянием отрицательного давления. Так, при первой смене системы для вакуум-терапии количество микробных ассоциаций было на 27,6 % ниже, чем при первой программированной релапаротомии, а общее их количество при всех исследованиях у больных первой группы ниже на 32,8 %.
Использование вакуум-терапии оказало заметное влияние на число вы-полненных санационных релапаротомий у больных разных групп (табл. 1).
Таблица 1.
Количество программированных санационных релапаротомий у больных разлитым перитонитом
Кроме того, отрицательное давление приводило к более выраженным пролиферативным изменениям тканей брюшной стенки и, соответственно, ускоряло процесс облитерации брюшной полости. Так, уже на 5 сутки после первой операции развитие фиксации тканей (стадии 2-а и 2-б) имели место у 12 (67,7 %) больных I группы и всего лишь у 7 (28,0 %) (Р ? 0,05) во II группе. На 7 сутки в 2 (11,1 %) случаях после вакуум-терапии наступила облитерация брюшной полости (3-а, 3-б стадия), в то время, когда подобные изменения в животе при выполнении санационных релапаротомий имели место лишь у одного больного на 10 сутки после начала хирургического лечения.
Результаты оценки функциональных нарушений со стороны жизненно важных органов и систем представлены в табл. 2.
Таблица 2.
Частота (%) нарушения функции различных систем и органов у больных разлитым перитонитом (оценка по шкале SOFA)
Полученные результаты демонстрируют нормализацию функционального состояния большинства исследуемых органов и систем под влиянием вакуум-терапии к 10 суткам послеоперационного периода.
Такая же тенденция проявила себя при оценке тяжести общего состояния больных по шкале АPACHE II. Если при поступлении в клинику количество баллов колебалось в пределах 16 – 20 у больных обеих групп, то к 10 суткам послеоперационного периода среднее значение показателя при вакуум-терапии составило 5,2 ± 1,0, а при выполнении программированных санационных релапаротомий – 8,9 ± 1,4 (Р ? 0,05).
Характер и частота послеоперационных осложнений у больных обеих групп не имели заметных отличий. Так, нозокомиальная пневмония выявлена у 16,7 % пациентов I группы, у 20,0 % - II; экссудативный плеврит у 11,1 % I группы, у 12,0 % - II; тромбофлебит у 16,7 % I группы, у 16,0 % - II; острая сердечно-легочная недостаточность у 5,6 % I группы, у 12,0 % - II; кровотечение из острых язв ЖКТ у 4,3 % II группы; ТЭЛА у 5,6 % I группы; инфаркт миокарда у 4,3 % II группы.
Среди больных первой группы в раннем послеоперационном периоде умерли 2 (11,1 %), во второй – 4 (16,0 %), что в совокупности с другими представленными данными позволяет говорить о некоторых преимуществах вакуум-терапии в комплексном лечении вторичных разлитых перитонитов.
Вакуум терапия является простым, доступным и эффективным методом, использование которого в комплексном лечении разлитого перитонита снижало микробную контаминацию и активизировало пролиферативные процессы в ране брюшной стенки, способствовало очищению брюшной полости, нормализации функционального состояния большинства жизненно важных органов и систем на 10 сутки послеоперационного периода, снижению летальности с 16,0 % до 11,1 % по сравнению с группой больных, перенесших серии программированных санационных релапаротомий.
Областной гнойно-септический центр хирургии им. Св. Луки (В.Ф. Войно-Ясенецкого)
Дата публікації: 2017.03.20
Statistics: 67
