Реклама:
Можно долго говорить о развитии и стадиях диабетической стопы, в целом больной с диабетом не должен бояться и главное убегать от своей болезни, она его догонит. Нужно подружиться с ней и жить вместе. Предупреждая и следя за ее развитием.
В областной больнице Днепропетровска есть служба занимающаяся инфекционными и гнойными осложнениями. Эта служба называется гнойно-септическим центром им. СВЯТОГО ЛУКИ, или хирургическое отделение № 2. Отделение гнойной хирургии получило свое имя в честь великого человека и хирурга Войно-Ясенецкого (Архиепископа Луки), который посвятил свою жизнь спасению человеческих тел от гнойной инфекции, а их душ, как один из величайших христианских проповедников.
В своих небольших работах мы хотим поговорить о тех проблемах хирургии осложнений или проблеме слежения за своим здоровьем, которое поможет вам избежать грозных осложнений развития болезни. Проблема слежения за здоровьем населения актуальна во всех странах мира, в том числе и в Украине. Полноценное ( имеется в виду в полном объеме) диспансерное наблюдение за здоровьем жителей Украины выполняется сейчас в очень малом проценте и в основном по желанию самих (самых сознательных) граждан. В 90% жители страны не приемлют плановое, ежегодное обследование. Все происходит на «авось», хотя если вспомнить Советский Союз, то плановая диспансеризация населения строго регламентировалась законом. Нарушение ежегодного осмотра рядового гражданина рассматривалось как нарушение законодательства. Работника снимали с работы, не выплачивали зарплату, пока он полностью не пройдет весь обязательный спектр медицинского обследования. Для чего это все нужно в рамках государства и человека в отдельности. Эту проблему понять в принципе просто, особенно если посмотреть статистику. По статистике мы с вами живем всего 62-63 года и умираем от заболеваний, которые у нас выявили уже в той стадии развития когда помочь уже либо нельзя, либо нельзя потому что очень дорого. Кроме того количество инвалидов в нашей стране растет катастрофически быстро, приводя к увеличению несчастных людей требующих социальной реабилитации. В целом говорить о невозможности обеспечения полноценной диспансеризации в Украине и об абсолютном наплевательском отношении к себе граждан можно говорить много, но это ни к чему не приведет. Необходимо искать выход в той ситуации в которой мы находимся сейчас.
Мы не ставим цель перед собой разрабатывать государственную систему страхования и исходя из ее параметров выработать строгие подходы к диспансеризации населения, хотя несколько слов по этому поводу скажем.
До 20-х годов проблема поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом практически не изучалась в связи с очень короткой продолжительностью жизни этой категории пациентов.
Начиная с 20-х годов взгляды ученых были самыми разнообразными: диабетическая гангрена рассматривалась то как старческая гангрена (следствие атеросклероза), то как облитерирующий эндартериит. Новый подход к проблеме применил Lawrence. Он считал этиологическим фактором заболевания гиперкератоз и потерю чувствительности стопы при диабете. Дополнительным фактором риска развития гангрены по его мнению является сухость кожи стоп, приводящая к трещинам, которые в дальнейшем инфицируются. В 1941 г. Oakley, Cattetral и Martin опубликовали исчерпывающий отчет по этиологии и лечению поражений нижних конечностей при сахарном диабете, в частности, была подчеркнута роль нейропатии в развитии диабетической гангрены. Современные исследования полностью подтвердили предположения Lawrence и его современников об этиологии и патогенезе развития синдрома диабетической стопы.
В отечественной литературе первое упоминание об особенностях хирургического лечения диабетической гангрены встречается в трудах А.В.Вишневского и В.И.Стручкова. В них обсуждаются вопросы не только особенностей оперативного вмешательства, но и необходимость адекватного метаболического контроля как в до-, так и в послеоперационный период. Термин диабетическая стопа впервые ввел в отечественную литературу А. П. Калинин в своей монографии “Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом”.
Доказано, что уже при манифестации диабета у 6% больных имеются симптомы нейропатии. Через 5 лет нейропатия выявляется почти у 15%, а через 20 лет - у 60% диабетиков.
Предполагают 4 основных механизма повреждения нервных клеток, волокон и нервных окончаний:
Функционально диабетическая нейропатия проявляется нарушением проведения возбуждения главным образом по афферентным нервным волокнам, а клинически - трофическими расстройствами, парестезиями и другими расстройствами чувствительности.
Характеризуется поражением капилляров, которое прогрессивно развивается во всех органах и тканях. Морфологически микроангиопатия проявляется утолщением базальной мембраны капилляра за счет повышенного синтеза гликопротеидов в стенке капилляра на фоне гипергликемии.
а). Атеросклероз при диабете развивается в среднем на 10 лет раньше по сравнению с лицами без диабета, причем мужчины и женщины страдают с одинаковой частотой. Атеросклероз у них встречается в 8 - 10 раз чаще, чем в аналогичной возрастной группе без диабета.
б). Артериолосклероз при диабете встречается постоянно и морфологически не отличается от поражения артериол при гипертонической болезни и чаще выявляется в артериолах почек и поджелудочной железы.
в). Типичным для диабета является артериосклероз Менкеберга - кальциноз средней оболочки артерий различного диаметра.
При сахарном диабете не выявлено качественного изменения состава костной ткани, но установлено нарушение процессов образования и резорбции костной ткани. Развивается остеопороз, очаги деструкции костной ткани, формируются свищи, флегмоны и абсцессы стопы. Имеются обоснованные гипотезы, что в генезе диабетической остеоартропатии существенную роль играет хроническая грибковая инфекция.
У больных диабетом чаще, чем в остальных, регистрируются инфекционные заболевания почек и мочевыводящих путей, туберкулез, микозы, различные клинические варианты анаэробной инфекции. Практически только при диабете встречаются эмфизематозные цистит и холецистит, неклостридиальная газовая гангрена нижних конечностей.
Наиболее рациональной в клиническом аспекте представляется классификация синдрома диабетической стопы, предложенная на I Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991 год). Согласно этой классификации выделяются следующие формы синдрома диабетической стопы.
1. Нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерно наличие длительного диабетического анамнеза, других поздних осложнений диабета, отсутствие болевого синдрома, обычная окраска и температура кожных покровов, сохраненная пульсация на артериях стоп, снижение всех видов периферической чувствительности.
2. Ишемическая гангренозная стопа, с выраженным болевым синдромом, бледностью кожных покровов и снижением их температуры, резким снижением пульсации на артериях стоп и сохраненной чувствительностью. Этому состоянию, как правило, сопутствуют гипертензия и дислипидемия.
3. Смешанная форма (нейро-ишемическая).
У некоторых пациентов поражения стоп могут протекать бессимптомно и быть выявлены только при врачебном осмотре. Но большинство пациентов на приеме предъявляют определенные жалобы.
Основные жалобы:
1. На ранних этапах развития заболевания пациенты предъявляют жалобы на повышенную утомляемость ног при ходьбе, зябкость стоп, парестезии.
2. Для ряда пациентов ведущей жалобой являются деформации стопы, что ведет к большим сложностям при подборе обуви.
3. Для пожилых людей наибольшей неприятностью является появление болей в икроножных мышцах при ходьбе (так называемая перемежающаяся хромота).
Осмотр:
1. Цвет кожных покровов и трофика. Кожа на ногах у больных диабетом обычно холодная, сухая, истонченная. Изменение цвета кожи стоп и голеней часто является ранним признаком поражения ног. Ярко-розовый и красный цвет характерен для нейропатии, бледный, цианотичный - для проявлений ишемии, темно-коричневый с синюшным оттенком - для явлений венозной недостаточности. Появление очагов гиперпигментации на голенях и тыле стоп (синдром “пятнистой голени”) наблюдается у диабетиков со стажем. Обращают внимание на трофические изменения кожи дистальных отделов ноги (выпадение волос, гиперкератические разрастания ногтевых пластинок), мозоли.
2. Конфигурация стоп и голеностопных суставов. При длительно протекающем диабете наиболее частой формой деформации является стопа Шарко (увеличение поперечного размера стопы, поперечное и продольное плоскостопие, увеличение объема и деформация голеностопного сустава), клювовидная и молоткообразная деформация пальцев, выступающие головки метатарзальных костей стопы. Изменение конфигурации стоп может быть как одно-, так и двухсторонним.
Стадии развития диабетической остеоартропатии ("стопы Шарко"):
3. Изменения ногтей (следствие нейропатии). Нередко ногти бывают утолщенными, рыхлыми, что является предрасполагающим фактором для микозного поражения.
4. Пальпаторно и аускультативно определяется и сравнивается пульсация артерий на симметричных уровнях конечностей. Для ишемической формы диабетической стопы характерно снижение пульсации периферических артерий.
1. Тщательный сбор анамнеза.
Имеют значение длительность заболевания, тип сахарного диабета, наличие у больного таких симптомов нейропатии, как колющие или жгущие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, парестезии. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту являются характерным признаком макроангиопатии. Наличие в анамнезе язв или ампутаций является важным прогностическим признаком в плане развития новых поражений стоп. При имеющихся других поздних осложнениях сахарного диабета, таких как ретинопатия и нефропатия, высока вероятность развития язвенного дефекта.
2. Осмотр ног.
Важно обратить внимание на такие признаки, как цвет конечности; наличие деформаций и отеков; состояние ногтей; наличие участков гиперкератоза и их расположение; наличие язвенных дефектов, особенно в межпальцевых промежутках, остающихся незамеченными пациентами; пальпаторно - определение пульсации на артериях стопы; состояние кожи и волосяного покрова.
3. Оценка неврологического статуса.
Исследование вибрационной чувствительности, проводимое с помощью градуированного камертона (с учетом возрастных особенностей, т.к. с возрастом вибрационная чувствительность снижается), определение болевой, тактильной и температурной чувствительности по стандартным методикам, определение сухожильных рефлексов.
4. Инструментальная оценка артериального кровотока.
Наиболее часто используются неинвазивные методы оценки состояния периферического кровотока - допплерометрия, допплерография. Проводится измерение систолического давления в артериях бедра, голени и стопы, по градиенту давления определяется уровень окклюзии. Показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) отражают степень снижения артериального кровотока. Для решения вопроса о возможности проведения ангиохирургического лечения может применяться ангиография.
5. Рентгенография стоп и голеностопных суставов.
Метод позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, диагностировать спонтанные переломы мелких костей стопы, заподозрить наличие остеомиелита, исключить или подтвердить развитие газовой гангрены
6. Бактериологическое исследование отделяемого раневого дефекта имеет первостепенное значение для подбора адекватной антибиотикотерапии
7. Исследование крови (сахар, суточный гликемический профиль, мочевина, креатинин).
В основе лечения инфицированных язвенных дефектов стоп лежат следующие принципы.
1. Оптимизация метаболического контроля.
Важно достижение состояния компенсации углеводного и липидного обмена, так как очень часто синдром диабетической стопы развивается у больных диабетом на фоне выраженной декомпенсации заболевания.
2. Антибиотикотерапия.
Стопы инфицируются чаще Грам(+) и Грам(-) кокками, клостридиями, кишечными палочками, анаэробами. Чаще всего встречается их сочетание. Основные группы антибиотиков.
Длительность антибиотикотерапии определяется глубиной и распространенностью язвенного процесса и может составлять от 2 недель до нескольких месяцев. Длительная антибиотикотерапия требует повторных микробиологических исследований для установления возможной резистентности микроорганизмов.
3. Разгрузка пораженного участка.
Кратковременная разгрузка достигается назначением постельного режима, кресла-каталки, костылей; долговременная разгрузка – ношением специальной отропедической разгрузочной обуви.
4. Местная обработка язв включает в себя:
а). Удаление некротических тканей, обработка краев язв.
б). Иссечение участков гиперкератоза (скальпелем).
в). Дренирование гнойных затеков.
г). Обработка антисептиками (0,5-1% р-р диоксидина; 0,05% р-р хлоргексидина).
д). Щадящие атравматичные перевязки (раз в 3-5 дней в течение длительного времени).
5. Лечение нейропатических отеков:
Наиболее эффективным средством лечения является назначение симпатомиметиков, (эфедрин - 30 мг каждые 8 часов).
6. Лечение диабетической макроангиопатии:
7. Биостимуляторы и препараты, повышающие иммунитет
При снижении количества Т- и В-лимфоцитов – Декарис (150 мкг – 4 р/д).
При снижении Т-лимфоцитов – Т-активин, Витамин С (в течение 5 дней).
При снижении фагоцитарной активности – нуклеинат натрия, производные пуринов, имидазола.
При снижении В-лимфоцитов и иммуноглобулинов – нуклеинат натрия, полисахаиды, иммуноглобулин, белковые препараты.
1). Все больные должны находиться на диспансерном учете у эндокринолога, а также в специализи-рованных кабинетах “Диабетическая стопа”. Должно производиться своевременное выявление и лечение сосудистых расстройств и нейропатии. Но главное – это стремление к полной компенсации диабета.
2). Оперативное устранение деформаций стопы. Сюда же относится лечение гиперкератозов кожи и ногтей, трещин, потертостей.
3). При неустранимых деформациях - использование ортопедической обуви.
4). ЛФК – комплекс упражнений Бюргера для стоп.
5). Разработан специальный сборник советов по уходу за ногами для больных диабетом.
6). Повышение иммунитета, неспецифической резистентности.
В большинстве случаев у пациентов, имеющих язвенные поражения стоп, отмечается выраженная гипергликемия. Для обеспечения условий, благоприятствующих заживлению, важно достижение состояния компенсации углеводного обмена. При ИЗСД проводится интенсификация режима инсулинотерапии. Потребность организма в инсулине может значительно возрасти из-за наличия инфекционно-воспалительного процесса и высокой температуры, следовательно, это требует соответствующего повышения количества единиц вводимого инсулина. Поэтому ориентиром оптимального количества препарата является не показатель соотношения дозы инсулина к весу тела пациента, а показатели гликемии.
Очень часто синдром диабетической стопы развивается у больных ИНЗД на фоне выраженной декомпенсации заболевания, не поддающейся коррекции несмотря на диетотерапию и лечение таблетированными сахароснижающими препаратами. Таких больных ИНЗД при наличии незаживающих нейропатических язв или выраженного болевого синдрома рекомендуется переводить на инсулинотерапию. В таких случаях назначение инсулина позволяет нормализовать гипергликемию и поддерживать хороший метаболический контроль.
Сухая, истонченная кожа нейропатической стопы с нарушением целостности обладает сниженными барьерными свойствами в плане проникновения микроорганизмов, обитающих на ее поверхности. При наличии инфекционного поражения мягких тканей стопы необходимо назначение антибиотикотерапии.
Результаты контролированных исследований показывают, что одним из важных факторов, определяющих сроки заживления язвенных дефектов плантарной поверхности стопы, является разгрузка.
Различают кратковременую (в течение нескольких дней) и длительную разгрузку. Кратковременная разгрузка стопы достигается назначением постельного режима, использованием кресла-каталки и/или костылей. Противопоказаниями к использованию костылей являются: двухстороннее поражение стоп, ожирение III ст., снижение остроты зрения, наличие заболеваний ЦНС. Длительная разгрузка достигается применением специальной разгрузочной обуви.
Местная обработка раны включает удаление некротических тканей, обработку краев язвенной поверхности с иссечением участков гиперкератоза и дренированием гнойных затеков. Эти манипуляции производятся скальпелем с укроченным лезвием, позволяющим свести к минимуму травматизацию здоровых тканей.
При наличии участков гиперкератоза необходимо своевременное их удаление с помощью скальпеля с укороченным лезвием. Эта процедура производится специально обученным медицинским персоналом. В некоторых случаях после удаления мозоли обнаруживается язвенный дефект.
Этот раздел комплексной терапии больных, имеющих деформации стоп или рецидивирующие язвенные поражения стоп, должен проводиться при участии ортопеда и мастера по изготовлению ортопедической обуви.
Для улучшения иннервации стопы и быстрейшего заживления нейропатических язв выполняют хирургическую декомпрессию нервов в области голеностопного и коленного суставов. При глубоких незаживающих язвах стопы смешанного генеза с наличием гнойных затеков, остеомиелита и угрозой сепсиса выполняется экономная ампутация.
Костные изменения проявляются остеопорозом, остеолизом, гиперостозом. Начальные изменения в костях могут не проявляться при рентгенологическом исследовании. В связи с этим для ранней диагностики изменений костно-связочного аппарата используется метод костного сканирования. Деструктивные изменения могут прогрессировать в течение нескольких месяцев и привести к выраженной деформации стопы. У больных с нейропатией отмечается остеопения как в костях стопы, так и кисти.
Развитие указанных деструктивных изменений является причиной высокой предрасположенности таких пациентов к переломам костей стопы при сравнении с пациентами без нейропатии. Наличие у больного нейропатии может маскировать спонтанные переломы костей стопы, болезненность отмечают лишь треть пациентов. По прошествии нескольких дней после перелома на рентгенограмме может быть нормальная картина, в то время как при сканировании будут отмечены значительные изменения. Пальпаторно отмечается гипертермия области стопы, по сравнению с контрлатеральной конечностью стопа отечная. Очень часто данное состояние ошибочно расценивают как тромбоз глубоких вен или подагру. Поводом для перелома может служить даже незначительная травма, например если пациент споткнулся. Поэтому очень важен тщательный сбор анамнестических данных.
Стадии развития диабетической остеоартропатии ("стопы Шарко")
Лечение нейропатической остеоартропатии. Пациентам с переломами или уже сформировавшимся суставом Шарко рекомендуют полную разгрузку пораженной конечности путем иммобилизации на срок до 3 месяцев до полного срастания костей с приемом остеотропных антибиотиков, а в последующем ношение индивидуальной ортопедической обуви. При наличии выраженной деформации у пациента могут возникать долгонезаживающие, рецидивирующие язвенные дефекты. При наличии незакрывающихся под влиянием антибиотикотерапии гнойных свищей – показана экономная ампутация в пределах здоровых тканей. Имеются обоснованные гипотезы, что в генезе диабетической остеоартропатии существенную роль играет хроническая грибковая инфекция. Следовательно, включение в стандартную схему лечения противогрибковых препаратов целесообразно.
Можно долго говорить о развитии и стадиях диабетической стопы, в целом больной с диабетом не должен бояться и главное убегать от своей болезни, она его догонит. Нужно подружиться с ней и жить вместе. Предупреждая и следя за ее развитием.
Зав отделением гнойно-септической хирургии С.О. Косульников
Областной гнойно-септический центр им. Святого Луки
Дата публікації: 02.12.2014
Statistics: 50
