Реклама:
Особенности психического состояния больных с диагонозом «лейкоз» в условиях стационара.
Диагноз «лейкоз» («рак крови») или просто направление на обследование в гематологическое отделение, являются сильнейшей психологической травмой для человека. Угроза смерти, длительное, тяжелое заболевание, госпитализация, отрыв от привычного окружения, потеря социального статуса – это переживания, с которыми сталкиваются больные после оглашения диагноза. Крах жизненных ожиданий и адаптация к новым условиям существования – все, что ждет человека с таким диагнозом. Не каждый в состоянии с достоинством вынести столь тяжелый удар судьбы, найти в себе силы жить дальше и с надеждой смотреть в будущее. Казалось бы, где, как не в отделениях гематологии обязательно должна работать бригада специально подготовленных психологов? Во-первых, это значительно облегчило бы участь медикам, на плечи которых ложиться вся тяжесть вынесения диагноза - приговора и поддержки пациентов на разных этапах лечения. А во-вторых, стандартные медицинские формулировки совершенно по-разному воспринимаются людьми с разным типом личности [8], не говоря уже о пациентах с высоким уровнем тревожности и тяжелыми депрессивными переживаниями, связанными с разными уровнями погруженности в болезнь*.
Другими словам, в июле 2011года я предложила свои услуги в качестве арт-терапевта заведующей Областным гематологическим центром г. Днепропетровска, Полине Ефимовне Каплан. Она согласилась взять меня на работу испытательным сроком в два месяца, при условии, что она сама будет отбирать пациентов для работы с психологом и контролировать их самочувствие после каждого сеанса. Я знала, что никаких результатов за такой короткий срок ждать не стоит, но с надеждой на лучшее начала работать. Хочу отметить, что исследований и публикаций на тему психологической помощи больным лейкозами я не нашла, и потому опиралась на литературу об онкозаболеваниях в целом. На страницах данного доклада хочу поделиться своими наблюдениями и впечатлениями.
«Лейкозы (leucoscs; греч. leukos белый + osis; синоним лейкемия, иногда «рак крови») – заболевания опухолевой природы, протекающие с вытеснением нормальных ростков кроветворения: опухоль возникает из кроветворных клеток костного мозга. В зависимости от морфологических особенностей опухолевых клеток выделяют две основные группы лейкозов – острые и хронические. К острым отнесены лейкозы, при которых основная масса клеток крови представлена бластными (малодифференцированными) клетками, а к хроническим – лейкозы, при которых основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит главным образом из зрелых форм гранулоцитов, эритроцитов, лимфоцитов или плазмоцитов. Т.о., продолжительность болезни не является критерием для разделения лейкозов на острые или хронические. Острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический никогда не обостряется – из чего следует, что термины «острый» и «хронический» используются только из-за удобства; значение этих терминов в гематологии отличается от значения в других медицинских дисциплинах.
При лейкозе опухолевая ткань первоначально разрастается в месте локализации костного мозга и постепенно замещает нормальные ростки кроветворения. В результате этого процесса у больных лейкозом закономерно наблюдается резкое уменьшение кровотворных клеток, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, подавлению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений.
Метастазирование при лейкозе сопровождается появлением лейкозных инфильтратов в различных органах — печени, селезенке, лимфатических узлах и др. В органах могут развиваться изменения, обусловленные закупориванием сосудов опухолевыми клетками — инфаркты, язвенно-некротические осложнения»[2].
Из краткого описания клиники заболевания видно, что зачастую как таковой локализации болезни в теле у больных нет. Нет также четких симптомов недуга и болезненных ощущений. На мой взгляд, это очень важный аспект в исследовании психологических особенностей пациентов, страдающих лейкозами, который оказывает сильное влияние на искажение восприятия себя, своего тела и своих ощущений. Слабость, головокружение, дрожь в коленях появляются гораздо позже, после нескольких месяцев, а то и лет прогрессирования заболевания. По словам самих пациентов, чаще всего лейкоз обнаруживают случайно при сдаче крови в поликлинике. Т.о. представление о своем заболевании больные получают исключительно из уст врачей, медицинской литературы, включая интернет, а также из результатов анализов крови. Наборы цифр на клочках бумаги на столе лечащего врача, в буквальном смысле слова, становятся смыслом жизни пациентов гематологического отделения: от них зависит время пребывания в отделении, тяжесть назначаемых процедур, сроки выписки, а самое главное, состояние здоровья на данный период жизни, поскольку в отсутствии болевых симптомов человек не в состоянии сам определить тяжесть своего положения. К тому же все, без исключения, пациенты отделения знают, что выписка домой имеет временный, перманентный характер. Их выписывают только для того, чтобы на время освободить место для людей с более низкими показателями клеток кровообразования. Госпитализирован обратно, любой из них может быть уже через неделю, на основании все тех же показателей. Т.о. постоянное состояние неопределенности и недоверие собственным ощущениям рождают определенного рода зависимость от мнения лечащего врача и медицинского учреждения в целом, как единственной возможности избавиться от тревоги по причине угнетающей неопределенности. На фоне таких переживаний, у пациентов на время госпитализации проявляются признаки примитивных психологических защит* и они регрессируют к наиболее ранним периодам жизни, когда в условиях зависимости от компетентных людей, легче и привычней переживается состояние фрустрации.
Зинаида, одинокая женщина, 63 года, хронический лейкоз диагностирован в 2007 году. Сколько было госпитализаций, не помнит – много. Депрессивное настроение не прячет. В выздоровление не верит, пассивна и пессимистична. Через несколько дней готовится к выписке. Свою болезнь изобразила, как сухое одинокое дерево в безжизненной пустыне. В верхней части рисунка контуром изображены тучи, из которых идет мелкий дождь. Во время обсуждения рисунка много молчала и скупо отвечала на вопросы членов группы. Заметно оживилась, когда речь пошла о том, что дождь – это «живительные слезы». От обсуждения рисунков других участников группы отказалась. После сессии забрала рисунок с собой, со словами: «Мне стало плохо, хочу подумать».
На следующую сессию женщина не пришла. Лечащий врач предупредил, что у Зинаиды утром парализовало правую руку и больше она не сможет посещать занятия. Я сочла необходимым справиться о состоянии здоровья пациентки лично, и зашла после группы к ней в палату. Женщина находилась в кругу соседок по палате, которые заботливо за ней ухаживали. Одна меняла ей постельное белье, вторая помогала после душа расчесать волосы, а третья готовила посуду с тем, чтобы кормить соседку по палате из ложки. Глядя на Зинаиду, можно было подумать, что она счастлива, она улыбалась и с удовольствием принимала ухаживания. На мое появление отреагировала прохладно, было заметно, что она не хочет говорить о плохом (о своих переживаниях) и хотела бы, чтоб я поскорее удалилась, не напоминая о реальном положении вещей. Вероятно, перспектива оказаться один на один с бытовыми проблемами в пустой квартире пугала женщину гораздо больше, чем паралич правой руки в окружении «своих». Возможно, беспомощность и детские модели поведения являются краеугольным камнем в структуре данной личности, по такому короткому взаимодействию трудно судить наверняка, однако, этот эпизод заслуживает внимания, как яркая демонстрация одной из форм первичных психологических защит – соматизации*.
Подобного рода ситуация не вызвала бы интерес терапевта, если бы не происходила на фоне смертельного заболевания. Другими словами, можно предположить, что пациентка не осознает тяжесть своего заболевания. И по каким-то причинам ее бессознательное «не применяет» болезнь как защитный механизм, с помощью которого можно «справиться» с состоянием одиночества и другими фрустрирующими переживаниями.[3] Этот аспект, на котором мне хотелось бы остановиться подробнее, я назвала «отказ от тела». На фоне отсутствия болевых ощущений, сопровождаемых сильным эмоциональным напряжением, больные в ходе арт-терапевтической групповой работы демонстрировали признаки диссоциативного восприятия своего тела. На рисунках 1,1; 1,2; 1,3; 1,4 пациенты изобразили себя во взаимодействии со своей болезнью. Тема рисунка звучала так: «Я и моя болезнь». Несложно заметить, что болезнь во всех случаях (отмечу, что не только в приложенных) изображена справа на уровне головы в виде выноски.
Выноска — это графическое средство, используемое в основном в комиксах для иллюстрации речи либо мыслей персонажа (обычно в виде слов, редко — картинок). Наиболее распространенными формами выносок являются «пузырек», который указывает на речь, и «облачко», которое указывает на мысли.[13] В рассказе о своем состоянии, пациенты легко, со старательностью школьников, рассказывали о своей болезни со слов лечащего врача или пересказывали статьи из интернета. Большинству болезнь представляется чем-то темным и непонятным, о чем все время приходиться думать и говорить, так, как будто это относится к чему-то находящемуся вне тела. Чаще всего причиной для снижения настроения и повышения уровня тревожности у пациентов служит результаты анализа крови, поэтому все внимание больных направлено на комбинации цифр, а не на ощущения в теле. Юрий, 46 лет, бизнесмен, первая госпитализация, информирован о диагнозе два месяца назад. Настроен оптимистично, верит в выздоровление и считает пребывание в стационаре временным явлением. На предложение нарисовать свое имя, не прибегая к знакам, в том числе буквам и цифрам, изобразил на листе бумаги дом, машину, семью и бассейн. По его словам машина символизирует работу, дом, семья – личную жизнь, а значение бассейна на рисунке объяснить не мог. Изображение бассейна для терапевта казалось очень привлекательным. Он был изображен цветными карандашами с сильным нажимом, в отличие от других объектов. Безусловно, это говорит о повышенном эмоциональном напряжении, которое пациент испытывает к этому изображению.[12] В ходе беседы выяснилось, что последние два месяца Юрий чувствует свое тело только в бассейне во время купания, а все остальное время он о нем забывает, потому что есть «задача, которую надо решить», и размышления над которой отнимают всю психическую энергию. Так он обозначил свои переживания по поводу заболевания. Осознание пациентом того, что у него есть тело, которое страдает и является неотъемлемой частью его личности – было настоящим потрясением для Юрия.
Описанные выше случаи наталкивают на мысль, что диссоциация является ядром психологических защит у больных лейкозом. Не стоит забывать, конечно, что диссоциация – это «нормальная» реакция на психологическую травму.[4] Любой из нас, столкнувшись с катастрофой, большей, чем способен вынести, особенно если она связана со смертельной болезнью может диссоциировать. Переживание ситуации не изнутри, а как бы с точки зрения наблюдателя, испытывают и больные «раком крови», поскольку выгоды диссоциирования очевидны: человек отключается от страдания, страха, паники и уверенности в надвигающейся смерти. Всякий, кто пережил «выход из тела», находясь в смертельной опасности, легко поймет, что лучше быть вне чувства ожидания предстоящего собственной смерти, чем внутри его. Этот аспект обязательно нужно учитывать при оказании любой помощи такого рода больным, как психологической, так и медицинской.
Выше описанный процесс диссоциации, таким образом, позволяет одновременно существовать противоположным точкам зрения в сознании больных.[10 ] В оценке своего состояния больные постоянно колеблются от отчаяния к надеждам. Надежды быстро вспыхивают и столь же быстро угасают, причем крах их сегодня никак не влияет на возможность нового возникновения, на самых незначительных основаниях, завтра. Самое глубокое отчаяние не лишает больных надежды на благополучный исход заболевания. Происходит «просеивание» информации, гипертрофированное преувеличение временных улучшений и недооценка очевидного ухудшения. Несмотря на то, что больные реально видят ход течения заболевания на примере «соседей», в каждом живет надежда на «особенность» его собственного случая. Понятно, что такое положение вещей не снимает полностью тревоги и депрессивных переживаний. Реальность никогда не исчезает, а как бы отходит на второй план, особым образом перерабатывается. С одной стороны, зная о своем заболевании, они ничего не хотят о нем знать.[6] Если вернуться в исследуемое отделение, то факт избегания пациентами полной информации о протекании болезни и уход в защитное фантазирование наблюдался мной постоянно. Через несколько недель существования группы, я обнаружила, что некоторые участницы, не доходя от палаты до помещения, где работала арт-терапевтическая группа, прятались в туалете. Я не могла оставить этот факт незамеченным, и при первой же возможности поинтересовалась о причинах такого поведения. В ходе обсуждения выяснилось, что женщины испытывали сильное сопротивление по отношению к тому, что происходит в группе: а именно, по отношению к смещению акцентов в сторону тела; и к расширению знаний о происхождении и протекании заболевания, которой делятся пациенты с большим опытом пребывания в стационаре – о тяжести предстоящих процедур, неизбежности летального исхода, отсутствия опыта у медперсонала. Подобного рода переживания казались участницам группы непереносимыми. Т.о., можно предположить, что больные избегали активно обсуждать свое заболевание и не пытались пополнить или проверить свои знания, потому что неопределенность несет в данном случае защитные функции. В сущности, сообщение больному его диагноза не снимает неопределенности, а переносит ее в другую, еще более важную сферу: в неопределенность прогноза, который в онкологии не может быть окончательным и достаточно определенным.[6 ] И, видимо, в такой ситуации для психики больного лучше, если он будет не до конца осознавать всю тяжесть положения. Отсюда, рождается большое количество фантазий на тему чудесного выздоровления от «чудодействующих мухоморов» или дорогих клиник за рубежом (защитное фантазирование [3]). В связи с чем, хотелось бы отметить, что полнота и непротиворечивость получаемой больным информации не должна превышать необходимого для данного больного уровня, который определяется объемом его знаний, особенностями личности, степенью разработанности защитных механизмов, индивидуальным прогнозом и, что самое главное, объективной необходимостью информированности больного.[5]
Последний аспект, на котором мне хотелось бы остановиться – это острота переживаний в связи с пребыванием в стационаре. Атмосферу отделения гематологии можно сравнить с банкой с рассолом, в которую, как огурцы время от времени, попадают больные для того, чтобы пропитаться страхами и тревогами о мучительных последствиях химиотерапии, дороговизне медикаментов, приближающейся смерти на примере умерших «соседей» по палате и др. Здесь все жизненные приоритеты концентрируются на одной цели – цели сохранения жизни. Доминирование этого мотива придает особую специфику всей психической жизни больного, накладывает отпечаток на особенности восприятия, мышления, перестраивает систему ценностей, всего его мироощущения. Больные сами отмечают, что «все стало другим», «теперь я ко всему по-другому отношусь». То, что раньше радовало, привлекало, казалось важным, теряет свою привлекательность, лишается смысла, зато появляются ранее несвойственные интересы, повышенная эгоистичность. Больные становятся более равнодушными, сужается диапазон событий, представляющих для них эмоциональную значимость. Ограничиваются контакты с окружающими людьми. Творческая активность сменяется стремлением к стереотипному выполнению работы. И к себе, и к окружающим больные становятся менее требовательными, сохраняя часто мелочность и желание опеки.[7]
Т.о., на любом этапе лечения у больного имеются психологические защитные ресурсы, помогающие адаптироваться в сложившейся ситуации, и их надо учитывать в терапевтической практике. Неопределенность носит негативный характер лишь на начальном, диагностическом этапе — как фактор усиления напряжения и тревоги; в условиях реальной болезни и терапевтического процесса она приобретает адаптивные функции. Необходимость такой защиты связана с высокой неопределенностью прогноза заболевания, его объективной и субъективной опасностью. Следовательно, наличие защитных механизмов, переструктурирующих поступающую информацию, дают возможность «безопасного» осознания заболевания у больных лейкозом. Здесь мы сталкиваемся с наиболее важным моментом изменений личности при онкологических заболеваниях. Эти изменения есть результат развития в условиях кризисной ситуации, когда ситуация тяжелого, смертельно опасного заболевания приводит к изменению восприятия себя и своего мироощущения, нарушает возможности планирования жизненных целей, сужает временную перспективу, необходимую для нормальной человеческой жизнедеятельности. Когда активность, целеустремленность, установка на самореализацию утрачивают свой смысл в ситуации онкологического заболевания, фрустрирующего основные человеческие потребности социального и физического существования.
Дубень Оксана Ивановна
Дата публікації: 21.04.2012
Statistics: 251
