Реклама:
Разработан четкий алгоритм обследований, с применением КТ, УЗИ, комплекса диагностических процедур не зависимо от места видимого поражения.
Травматическая эпидемия, с развитием гнойно-некротических осложнений принесла немало проблем, сложность и драматизм лечения данных пациентов требует подробных описаний и обмена опытом. События первого полугодия военных действий прошедших на Украине показало не подготовленность наших вооруженных сил к приему большого количества раненных, а так же выявило множество тактических ошибок при оказании самой помощи. Опыт приобретенный нашей медициной в минно-взрывной травме требует системного анализа и его внедрения в систему преподавания.
Из 1258 раненных 135 прошли через службу гнойной хирургии (25.03.2015г), из них 32 человек имели множественные поражение конечностей и туловища, 79 имели множественные огнестрельные повреждения конечностей (в 75% двух и более), и 24 пациентов выделены в отдельные огнестрельные повреждения с поражением брюшной полости. По мере набора опыта в оказании помощи (которого ни у кого у нас практически не было) важным моментом анамнеза явилось выяснение вида повреждающего оружия: - пуля (какая пуля), мина (вид мины или взрывного устройства и расстояние до взрыва – если это возможно), осколочные ранения, фугасно-зажигательные снаряды. Выяснение этих обстоятельств, позволяет сэкономить время для принятия решения объема оказания хирургического вмешательства.
Из 14 больных с ампутациями конечностей, 9 произведены на этапах первичного оказания помощи, до госпитализации в областную больницу Днепропетровска. Все 9 больных с первичными ампутациями осложнились некрозами тканей и развитием тяжелых инфекционных поражения мягких тканей. Все ампутации производились на пораженном сегменте с классическим ушиванием мышц, подкожной клетчатки и кожи, что в целом привело в конечном итоге к длительному лечению обширных некротических ран и сокращению длины культи конечности. Не были учтены механизмы развития вторичных некрозов и первично-пластическая операция произведена на пораженном сегменте, что привело к тяжелым септическим осложнениям. Больные подвергались неоднократным , плановым некрэктомиям с последующей пластикой культи не ранее 10 дня от момента первичного раскрытия культи, до 90% таких операций проходит с потерей длины культи и соответственно ухудшению функции при протезировании.
Хотелось повторно акцентироваться на вопросах сохранения конечности при сложных и тяжелых ранениях. Что выбрать? Длительный (может больше года) и мучительный путь сохранения конечности (речь идет больше о нижней конечности) с сомнительным результатом или ранние ампутации с протезированием адекватным протезом и быстрая реабилитация больного? Эти вопросы в различных странах решаются не только по медицинским аспектам, а скорей по психологическим, социальным и экономическим. Последний момент в условиях страховой медицины развитого мира имеет наибольшее значение.
Обширные нагноительные процессы мягких тканей конечностей в сочетании с переломами конечностей или без них привели к созданию совершенно новых, более агрессивных подходов в хирургической тактике лечения ран. При массовом поступлении раненных и необходимости их быстрой стабилизации и купирования септического синдрома выработана тактика множественных, этапных некрэктомий и санаций ран в условиях операционной. С последующим использованием всего арсенала лечебных мероприятий включая ультразвуковую обработку, вакуум терапию, ГБО, лазеротерапию и др. Задача ставилась не только вылечить больного, но и вылечить его быстро, для освобождения койки и приема новых раненных.
Поток раненных с обширными нагноительными процессами, реанимационного профиля в корне ухудшил микробиологический фон госпитальной инфекции, том числе и особо опасных инфекций. Нами наблюдалось три случая истинной анаэробной гангрены из рода Clostridium perfringens, которые не высевались из ран в нашей службе более 7 лет. В одном случае конечность удалось сохранить. Кардинально изменился серотип Pseudomonas aeruginosa, можно отметить практически эпидемию микроорганизма, который практически не вызывал проблем в довоенное время. Высокая устойчивость, патогенность потребовали немалых усилий в борьбе с защитой обсемененности пациентов.
Компартмент синдром голени с развитием гибели передней группы мышц и инвалидизацией молодого пациента. Непредвиденные или редкие (опять же отсутствие опыта) осложнения при внешне незначительных повреждениях голеней при минно-взрывной травме. При разрыве мин, подствольных гранатометов и т.п. возникает воздушно гидравлический ушиб тканей при отсутствии или незначительности внешних повреждений. Плотные фасциальные футляры голени не имеют способности к расширению при отеке мышечных массивов, особенно передний футляр (между большеберцовой и малоберцовой костями). Отек мышц приводит к их сдавливанию и развитию некроза. Наблюдалось 8 пациентов, которым на этапах оказания первичной помощи не было замечено данное осложнение и больные доставлены в нашу клинику из близлежащих госпиталей (куда изначально доставляются легко раненные) на 4-8 сутки с не определенным диагнозом (сепсис, пневмония, лихорадка не ясного генеза Все конечности удалось сохранить, однако отсутствие передней группы мышц голени привело к отсутствию функции голеностопного сустава и инвалидизации больного.
1 Необходим жесткий алгоритм действий парамедиков и медиков на поле боя и при оказании первой помощи (опубликованный)
2 Разработан четкий алгоритм обследований (с учетом карты раненного), с применением КТ, УЗИ, комплекса диагностических процедур не зависимо от места видимого поражения. Комплексное обследование пациента позволило избежать не одной ошибки с поражениями в тех зонах тела, где казалось нет ни каких ранений.
3 Первичные ампутации в пораженном сегменте конечности должны быть направлены на отсечение пораженного участка, с оставлением раны открыто. Пластические операции должны быть выполнены в отдаленном периоде. По мере определения зоны некроза. (10-14 дней).
4 Минно-взрывные поражения конечности, даже без нарушение целостности центральных сосудистых структур вызывают дистальный компартмент синдром. Ошибочная фасциотомия не приведет к нарушению функции конечности, а своевременно не произведенная приведет к инвалидизации молодого человека.
5 Особую благодарность и низкий поклон хотим выразить волонтерскому движению города Днепропетровска и Украины. Без их всеобъемлющей помощи количество смертей в больницах было бы на много больше. По службе гнойной септической хирургии летальных исходов не было.
Всем мирного неба!
Областной гнойно-септический центр хирургии им. Св. Луки (В.Ф. Войно-Ясенецкого)
Дата публікації: 2018.12.21
Публікацію перенесено на новую страницу.
Statistics: 252
