Реклама:
Возникновение свищей желудка (СЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является сложной хирургической проблемой из-за развития смертельно опасных осложнений
Автор: Косульников С.О., Центр хірургії ускладнень ім. В.Ф. Войно-Ясенецького
Возникновение свищей желудка (СЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является сложной хирургической проблемой из-за развития смертельно опасных осложнений, опухоли [1,2,3,6,7,9].
Летальность при лечении высоких свищей желудка и ДПК достигает до 40% -60% [1,6,7]. По данным Саєнко В.Ф. чаще всего наружные свищи ДПК развивались после операции по поводу язвенной болезни – 38,7%; желчекаменной болезни- 16,6%; панкреонекроза 12,7%; опухоли желудка и поджелудочной железы по 5,3%; в результате травм живота в 5,3% случаев. Состояние больных характеризуется наличием инфекции, нарушением кислотно-щелочного и электролитного баланса, снижения массы тела. Летальность составила от 22,2% при концевых свищах и 31,0% при боковых свищах [7].
Несмотря на преимущества консервативного лечением опухоли язвенной болезни количество свищей такой локализации в последние 5...7 лет не стало меньше, чем в предыдущие десятилетий, когда оперативное лечение язвенной болезни имело более широкие подходы. Более того, в настоящее время количество и тяжесть пациентов, с возникшими свищами данной локализации возросло. Данное обстоятельство связано с тем, что первичные операции на желудке и 12-ти перстной кишке сейчас чаще проводятся при травмах, онкопроцессах и осложненных язвах указанных частей желудочно-кишечного тракта и часто сопровождающиеся развитием гнойно-септических заболеваний и тяжелого сепсиса [5,10].
По мнению Шалимова О.О. с соавт. основными причинами возникновения свища опухоли пищеварительного тракта может быть неадекватное дренирование брюшной полости, не выполнение декомпрессии кишки, особенно после наложения швов, неадекватная оценка состояния участков анастомоза, пассивная тактика лечении эвентерации, травматичные манипуляции на стенке кишки; применение жестких трубок для дренажей или неправильное их расположение [8].
Разработать алгоритмы комплексного лечения больных с образовавшимися наружными свищами пилородуоденальной зоны и развитием неограниченного перитонита.
Материалы и методы:
За период с 1976 г. по 2010 гг в центр гнойно-септической хирургии им. СВ. ЛУКИ было доставлено 223 пациента со свищами желудка и 12-ти перстной кишки, 80% из которых это дефекты пилородуоденальной зоны у больных с язвенной болезнью, 87 (39%) из них, это больные с первично возникшими неограниченными абдоминальными инфекциями. Все больные поступают в областной центр по лечению кишечных свищей из других лечебных учреждений города и области. Для диагностики локализации дефекта пилородуоденальной зоны и затеков кишечного содержимого использовали широкий арсенал функционально-диагностических мероприятий имеющийся в наличии областной больницы: рентгенограмма, фистулография, исследование пассажа контрастной массы и скорость его выделения через свищевой ход, УЗИ исследования, комплекс лабораторных данных и компьютерную томографию (КТ).
В зависимости от степени распространения инфекционного процесса опухоли при образовании дефекта целостности полого органа, пациенты разделены на три подгруппы. Первая подгруппа - диссеминированная инфекция брюшной полости– разлитой перитонит, вторая подгруппа – локальная инфекция – абсцессы брюшной полости, и к третьей подгруппе отнесены пациенты, у которых наружный свищ при адекватном первичном дренировании не сопровождается значимой воспалительной реакцией инфекционного генеза окружающих и (или) отдаленных от свища тканей.
Лечебные мероприятия проводили с учетом разделения больных на описанные подгруппы. Данное разделение крайне важно для понимания этапности проведения срочных и отсроченных манипуляций для спасения жизни больного. В настоящей работе мы рассмотрим лечебные мероприятия только на основе первой подгруппы (образование дефекта пилородуоденальной зоны сопровождающееся развитием неограниченного перитонита): оперативное вмешательство производилось ургентно или после стабилизации гемодинамических нарушений и заключалось в ликвидации источника перитонита и тщательной санации брюшной полости. Под ликвидацией источника перитонита понималось следующее: учитывая тяжесть состояния больных, стремились к оптимизации выполняемых действий: ревизия, санация и тщательное дренирование гнойных затеков брюшной полости, формирование каналов места несостоятельности полого органа путем адекватного дренирования и предотвращения попадания содержимого полого органа в свободную брюшную полость.
Разработаны и применялись на разных временных этапах, следующие подходы к хирургической коррекции дефектов пилородуоденальной зоны во время проводимой релапаротомии:
В период от средины 70-х годов до средины 80-х проводились расширенные хирургические операции с наложением обводных анастомозов указанные в пункте 1. Иногда выполнялись резекции желудка, несущего свищи, опухоли в надежде спасти жизнь больного. Расширенные операции не производилось только в случае крайней тяжести состояния больного, операцию заканчивали санацией и дренированием (по старым технологиям) брюшной полости и ушиванием брюшной стенки. В данный период времени практически отсутствовали методики длительного и адекватного энтерального питания. Не применялись санационные релапаротомии. Отсутствовала эффективная антацидная и противоязвенная терапия. Летальность в этот период времени составляла 56,5%.
Учитывая неутешительные результаты, дальнейшее развитие лечебных методик во время релапаротомии при образовании свищей пилородуоденальной зоны во второй половине 80х и до средины 90х годов завершалось ушиванием свищевого дефекта двухрядным швом, адекватным дренированием, проведением перитонеального диализа при наличии послеоперационного перитонита и формированием питательных еюностом. Данная методика оказалась менее травматичной, не затягивала проведение операции и позволяла проводить длительное энтеральное, зондовое питание. Но в данный период времени проводились только разработки проведения санационных релапаротомий и еще не было обоснованных, патофизиологических знаний о патогенезе опухоли повышения внутрибрюшного давления. Санации проводились в неадекватном температурном режиме и не оптимальными растворами для санаций, а наука о полноценности энтерального питания только начинала свое развитие в Украине [ 4 ].
Развитие знаний об антацидной и противоязвенной терапии в данный период времени также было далеко от современных представлений.
В настоящее время стало понятным, что расширения операций за счет наложения гастроэнтероанастомоза, перестановки анастомозов или наложения питательных еюностом в условиях инфицированной брюшной полости увеличивают риск образования новых свищей и дополнительных источников пролонгирования инфекции. Кроме того, данные операции не обеспечивают полного отключения уже имеющегося свищевого хода и (или) не имеют преимущества в обеспечении адекватного питания больного. Длительность оперативного вмешательства у тяжелого больного также является крайне опасным и неоспоримым фактором риска. Смертность в данный период времени составила 39%.
Больные, пролеченные в последнее десятилетие и составившие основную группу, подвергались хирургическим методикам разработанным по мере накопления опыта лечения данного контингента больных.
Места поражений желудка или 12-ти перстной повторно ушивались в основном однорядным, узловым, атравматическим серозно-мышечным швом, укрепляя его, (при наличии подвижно–эластичной зоны) однорядными, атравматическими швами для снятия механического напряжения с основного шва. Ретроспективно оценивая различные методики ушивания дефекта пилородуоденальной зоны, нужно сказать, что любые попытки локального закрытия дефекта этой зоны приводили к несостоятельности швов от 40% до 60% случаев. Что собственно и должно случатся при попытках ушивания отечных, инфицированных, с краевым некрозом тканей на фоне тугоподвижного инфильтрата пилородуоденальной зоны. Примененный нами однорядный (щадящий) шов улучшил ситуацию в уменьшении случаев несостоятельности не более чем у 10%. Дополнительным защищающим шов фактором в последние годы стал полимерный материал «тахокомб». Пластины тахокомба нами применены у 12 пациентов, несостоятельность развилась у 8, что явно не решает проблемы вопроса. Совершенствование местных способов закрытия свищей пилородуоденальной зоны не решает вопрос выздоровления больного в целом, тем более во время релапаротомии по поводу различной степени распространенности перитонита. Неудовлетворяющие результаты лечения свищей данной локализации, способствовали дальнейшим исследованиям и разработке комплексного механистического подхода при проведении оперативного лечения.
После проведения релапаротомии проводим тщательную санацию брюшной полости (область опухоли), причем выбору санирующего раствора уделяем тщательное внимание. Далее проводили интраоперационную, назоинтестинальную интубацию рентгенконтрастным питательным зондом – для длительного энтерального питания, зонд проводили на 30 – 40см. дистальнее места поражения, во избежание ретроградного заброса питательных масс через свищ. В полость желудка на первую неделю устанавливается дополнительный декомпрессионный зонд. Следующим этапом на дефект стенки кишки накладывали однорядный, атравматический шов с укреплением его атравматическими узловыми швами для снижения механического напряжения (при возможности). При наличии пластин тахокомб, последний может быть наложен на зону анастомоза с целью его дополнительной защиты.
Следующим важным этапом хода проводимых манипуляций является дренирование. Дренирование зоны ушивания свищевого отверстия – одно из решающих манипуляций в обеспечении выздоровления больного в целом. Учитывая крайне высокую степень развития повторной несостоятельности, адекватное дренирование позволяет проводить практически полный сбор всех потерь соков пилородуоденальной зоны, для их возврата по питательному зонду, смешивая их вместе с питательными смесями или чередуя их.
Во время дренирования места ушивания пилородуоденальной зоны необходимо установить не менее двух дренажей по ходу формируемого вами канала на разной его глубине. А при необходимости (протекание содержимого мимо дренажей и возникновение мацерации кожи) установить прямо у выхода из брюшной полости третий дренаж, для полного сбора кишечных соков, что особенно важно при наличии полного свища и больших потерь (более 0,5литра). Во время зондового питания буквальное смешивание пилородуоденальных соков и питательных смесей не желательно, т.к. происходит «створаживание» продукта и невозможность его прохождения по зонду. Кормление легче проводить разбавляя агрессивное пилородуоденальное содержимое водой или электролитными смесями, а белковые смеси вводить отдельно. Если потери содержимого велики - более одного литра, то отфильтрованное через 3-4 слоя марли пилородуоденальное содержимое вводится в питательный зонд, чередуя с питательной смесью - как капельно, так и болюсно.
Применяемые биологические тампонады места ушивания пилородуоденальной зоны сальником или брюшиной в данной ситуации важны больше не для укрепления надежности швов, а для отграничения свободной брюшной полости от агрессивного содержимого и формирования свищевого канала в брюшной полости для адекватного сброса свищевого отделяемого. При этом важно добавить, что чем длиннее формируется свищевой канал, тем легче закрывается свищ при постепенном удалении дренажей. Сроки закрытия наружного свища пилородуоденальной зоны при его среднестатистическом течении и отсутствии стенозов этой зоны составил от трех до пяти недель. Дренажи удалялись медленно, по 3-4 см. в неделю, начиная с конца второй недели, как сроков формирования свищевого канала и прекращения угрозы распространения отделяемого по брюшной полости.
Расширения операций за счет наложения гастроэнтероанастомоза, перестановки анастомозов или наложения питательных стом производили не часто (7% случаев), учитывая отрицательный опыт увеличения объема операций у тяжелых больных в условиях инфицирования брюшной полости. Реконструктивные операции с наложением гастроэнтероанастомоза при пилородуоденальных свищах производили при невозможности проведения питательного зонда через зону первичного повреждения пищеварительного тракта. Например, при ушивании перфоративной язвы на фоне декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза, не замеченного или не учтенного во время первичной операции. Данную операцию необходимо выполнять, если просвет пищеварительной трубки за дефектом 12-ти перстной кишки менее одного сантиметра. В этом случае, даже если удастся провести питательный зонд за зону стеноза, он практически перекроет просвет кишки для прохождения естественных соков желудочно-дуоденальной зоны и будет являться препятствием для естественной пищевой адаптации, что не приведет к закрытию свища. Если во время первичной санации данную операцию провести нельзя – тяжелое состояние больного, требующее ограничения времени операции или выраженное инфекционное поражение брюшной полости, то данную операцию проводят во время следующих этапных релапаротомий, после стабилизации больного и купировании инфекционного процесса в брюшной полости. При сохраняющемся тяжелом состоянии больного, затяжном течении инфекционного процесса и отсутствии адекватной возможности проведения энтерального питания накладывают еюностому, используя ее как компромиссный вариант. Наличие еюностомы позволит проводить полноценное энтеральное питание больного и подготовить его для восстановления пассажа пищи в будущем.
Дата публікації: 02.09.2024
Statistics: 113
