Реклама:
Выбор способа иммобилизации у больных с синдромом диабетической стопы
С.О.Косульников, А.М.Беседин, К.В.Кравченко, С.А.Тарнопольский
Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И.Мечникова,
Областной гнойно-септический центр им. Святого Луки
Проанализированы результаты лечения 240 пациентов с нейропатической и нейроишемической формой синдрома стопа диабетическая. Больные разделены на две группы, различия между которыми заключались в способе иммобилизации. В первую группу вошло 138 пациентов, иммобилизацию которым проводили при помощи лангет, каталок и постельного режима. Во вторую группу вошло 102 пациента, у которых иммобилизация стопы проводилась с учетом анатомического расположения раневого дефекта при помощи ортопедической обуви и скотч- каст повязок. В первой группе пациентов осложнения послеоперационных ран имели место у 73(55%), во второй группе 23(24%) были оперированы повторно. Использование костылей и гипсовых лангет как вариант постоянной иммобилизации является крайне нежелательным.
Важную роль в этиологии большинства язвенных дефектов у больных сахарным диабетом играют механические факторы. Учитывая преобладание нейропатических форм диабетической стопы, большинство повреждений возникают из-за ее деформации, что приводит к перераспределению плантарного давления при ходьбе и других видах нагрузки на стопу. Перераспределение давления в свою очередь приводит к повреждению тканей и формированию предъязвенного повреждения. В случае если действие повреждающих факторов продолжается, то развивается язвенный дефект, который поражает все слои кожи и, являясь «воротами инфекции», приводит к инфекционному поражению стоп [1,2].
Принято различать три пути повреждения нейропатической диабетической стопы:
Применение иммобилизации является неотъемлемым компонентом в комплексном лечении синдрома диабетической стопы. По данным литературы в 60-80% случаев от правильно проведенной разгрузки пораженных участков зависит заживление раны [2, 3].
Цель исследования: анализ результатов лечения пациентов с диабетом с синдромом «стопа» в зависимости от способов и принципов проведения иммобилизации нижней конечности.
Под нашим наблюдением за период с 2007 по 2009 гг находилось 240 пациентов, проходивших курс лечения в областном гнойно-септическом центре им. Святого Луки (В. Ф. Войно-Ясенецкого) с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабета.
Условно все больные с диабетом были разделены на две группы:
Подавляющее большинство пациентов в обеих группах имели нейропатическую форму диабетической стопы - 144(60%), у остальных 96 (40%) была нейроишемическая (смешанная) форма поражения. Обследуемые больные были в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст 55,4 + 2,3 года). Большинство анализируемых имели II-V стадии гнойно-некротического процесса по F. W. Wagner.
Больные в основной и контрольной группах были сопоставимы по возрасту, тяжести, выраженности гнойно- некротического процесса и по частоте выявленной сопутствующей патологии.
Общие принципы лечения в обеих группах включали: хирургическую обработку гнойно- некротического очага, компенсацию сахарного диабета, рациональную антибактериальную и реологическую терапию, местную терапию и прочее. Различия между группами были в способе иммобилизации стоп.
У больных первой группы использовались следующие принципы иммобилизации пораженной стопы: в первые сутки после оперативного лечения - исключительно постельный режим, в дальнейшем, если позволяют физические возможности, больные передвигаются на костылях до тех пор, пока не ступит заживление дефектов язв и соответственно восстановиться опороспособность стоп. В большинстве случаев в раннем послеоперационном периоде больным изготавливается гипсовая лангета, после наложения которой возможно передвижение при помощи костылей. Если же физические возможности больного не позволяют передвигаться на костылях, то передвижение осуществляется при помощи коляски и медперсонала.
У больных второй группы применяемые методы разгрузки зависят от того, какая из приведенных ниже ситуаций имеет место:
В первом случае специализированных разгрузочных приспособлений не требуется. Но при язвах голени с участием в их развитии венозного компонента необходимо ограничение пребывания в вертикальном положении (в сочетании с лечением венозной недостаточности). При язвах на тыле или в проекции Ахиллова сухожилия заживлению препятствует ношение уличной обуви (допустима лишь домашняя, не травмирующая рану).
Во втором случае целесообразно использование специальной ортопедической обуви («сапожков», «полусапожков»), изготовление которых проводится с учетом индивидуальных особенностей: размеры и расположение дефекта, размеры стопа и т.д. после соответствующих замеров. Использование данного способа иммобилизации может быть рекомендовано всем больным с поражением пальцев и пяточной области стоп. Основными требованиями к такой обуви являются: отсутствие жесткого подноска, что делает верхнюю часть обуви мягкой и податливой; ригидная подошва, что значительно снижает давление в области передней подошвенной поверхности; отсутствие швов внутреннего пространства обуви, что исключает образование потертостей [1,4,5].
В случаях, когда поражение стопа находится проксимальнее, использование ортопедической обуви имеет сомнительный эффект, т.к. требуется иммобилизация опорной части подошвы. В этих случаях «золотым стандартом» разгрузки конечности является изготовление разгрузочной повязки из полимерных фиксирующих материалов (Тоtаl Соntасt Саst), позволяющей ходить, а также ежедневно обрабатывать раны через соответствующие отверстия или снимая повязку (при посторонней помощи). Метод заключается в наложении полужесткой иммобилизирующей разгрузочной повязки из полимерных материалов Softcast и Scotchcast (фирма 3М, США) на с. и голень. Разгрузка достигается за счет переноса значительной части веса пациента со стопы на мышцы голени. Важным дополнительным моментом в лечении поражений язв при синдроме диабетика подошвы с использованием скотч- каст повязки является возможность стабилизировать деформированные суставы стопы и иммобилизировать их, одновременно позволяя ходить.
Однако этот метод требует длительной тренировки специалиста, проводящего изготовление повязок. И даже в этих условиях осложнения (повреждение кожи под повязкой) встречаются у 10% пациентов.
В первой группе осложнения в виде повторных операций на стопе, реампутаций, некрэктомий, нагноений послеоперационных ран имели место у 73(55%), все осложнения имели место в сроки от 6 до 14 дней с момента операции. Необходимость проведения повторных операций может приводить к декомпенсации сахарного диабета, удорожанию стоимости лечения, росту продолжительности пребывания в стационаре, присоединению вторичных осложнений и значительно ухудшала общие результаты лечения. У 11(8%) пациентов в первой группе по жизненным показаниям пришлось выполнить высокую ампутацию нижней конечности.
Во второй группе 23(24%) были оперированы повторно: у 12 (53%) выполнено дополнительное дренирование и некрэктомия, у 11(47%) - реампутация стопы. У 43(50%) наступило полное заживление раневого дефекта во время пребывания в стационаре, они были выписаны с рекомендациями последующего ношения ортопедической обуви; 9(10%) пациентов после купирования гнойно- воспалительного процесса была произведена пластика раневого дефекта ксенокожей с последующей аутодермопластикой расщепленными лоскутами; 6(7%) переведены для проведения прямых реваскуляризирущих оперативных вмешательств в отделение сосудистой хирургии.
1. Использование ортопедической обуви и скотч-каст повязок с учетом анатомического расположения язвенного дефекта у больных нейропатической формой диабетической стопы позволяет добиться полного купирования гнойно- воспалительного процесса в 70-80% случаев, а полного заживления раневого дефекта у 50- 55%.
2. При язвах обеих стоп разгрузку пораженных конечностей выполнить значительно труднее. Два разгрузочных «башмака» пациенту носить не удается. Один из вариантов разгрузки в этом случае – строгий постельный режим. Но такие рекомендации обычно с большим трудом выполняются пациентами. Поэтому постельный режим можно сочетать с ношением разгрузочных повязок на обеих стопах или перемещением на кресле-каталке (в стационаре).
3. Использование костылей и гипсовых лангет как вариант постоянной иммобилизации является крайне нежелательным. При ходьбе на костылях разгрузка часто оказывается неполной, а наличие избыточной нагрузки на другую ногу может привести к ее поражению. Гипсовая лангета не обеспечивает достаточной разгрузки конечности, громоздка, неудобна в применении, часто ломается и т.д. Костыли и лангеты рекомендовано использовать: пока ортопедическая обувь в процессе изготовления, в процессе адаптации к ношению ортопедической обуви или скотч- каст повязок.
4. Всем пациентам с гнойно- некротическими осложнениями синдрома диабетической подошвы показано хождение вне зависимости от формы и распространенности поражения. Опороспособность подошвы является восстановленной только в том случае, если зона язвенного дефекта изолирована от плантарного давления. Полное обездвиживание больных приводит к декомпенсации, развитию осложнений, трофическим расстройствам и может рассматриваться как промежуточный этап, учитывая крайне тяжелое состояние пациентов.
Дата публікації: 04.08.2014
Statistics: 248
