Реклама:
Проведение в предоперационном периоде электростимуляции атрофированных мышц у больных позволяет сократить сроки их лечения, снизить риск постоперационных осложнений и обеспечить полноценный восстановительный период
Косульников С.О., С.И. Карпенко*, Беседин А.М.,
Тарнопольский С.А., Кравченко К.В., И.В. Баринов
Днепропетровская ОКБ им. И.И. Мечникова
Областной гнойно-септический центр им. Святого Луки
Рост травматизма и техногенных катастроф в последнее время приводит к большому количеству поражений спинного мозга с развитием параличей нижних конечностей, что в свою очередь увеличивает количество осложнений и, в частности, пролежней [1, 2, 3, 4, 6].
Поэтому лечение и реабилитация больных с пролежнями является не только сложной медицинской, но также социальной и экономической проблемой [5, 9, 11, 12].
Тактика хирургического лечения пролежневых язв определяется стадией и размерами пролежня, а также наличием гнойно-септических осложнений. Известно, что в случае развития пролежня по типу неотграниченного влажного некроза хирургическую обработку проводят по неотложным показаниям и это позволяет предупредить распространение гнилостной деструкции на окружающие ткани, снизить уровень интоксикации, а также добиться более быстрого ограничения некроза. В остальных случаях некрэктомии должно предшествовать проведение антибактериальной и местной терапии до появления зоны демаркации.
Значительную помощь в лечении пролежневых язв оказывают такие методы дополнительной обработки ран, как ультразвуковая кавитация, плазменная абляция некрозов, раневая вакуум-терапия. В дальнейшем, после ликвидации гнойно-некротического процесса проводится закрытие раневого дефекта с помощью различных видов пластики.
По данным исследователей [7, 8, 13, 14], пролежни седалищной области составляют около 5,5 % от общего количества декубитальных поражений. При пролежнях в области седалищных бугров кожный дефект обычно имеет небольшие размеры, однако под ним часто выявляются обширные полости, выстланные рубцовой тканью с обильным серозным отделяемым [3, 4, 14, 15]. Нередко отмечается остеомиелит седалищного бугра, в основном его хроническая форма. При хирургическом лечении таких пролежней возникают дополнительные трудности в связи с близким расположением сосудов и нервов, а также прямой кишки, уретры и кавернозных тел полового члена. Тотальное удаление пораженного остеомиелитом седалищного бугра чревато уретральными стриктурами, быстрым развитием пролежня на контрлатеральной стороне и в связи с этим целесообразно выполнять только частичную резекцию костных выступов.
Для пластики пролежневых язв наиболее широко применяют ротационный нижнеягодичный кожно-мышечный лоскут по Минами (1977). Лоскут обильно кровоснабжается ветвями нижней ягодичной артерии. Его выкраивают в нижней ягодичной области, а мышцу отсекают от бедренной кости. Лоскут ротируют на область пролежневой язвы и фиксируют швами, а донорскую рану закрывают после дополнительной мобилизации тканей. Также может быть использован ротационный ягодично-бедренный кожно-мышечный лоскут по Гурвитцу (1981), сдвижные кожно-мышечные V-Y лоскуты двуглавой мышцы бедра по Тобину (1981).
Описанные методики являются традиционными в хирургических отделениях, занимающихся лечением пролежней. Однако недостатками этих способов лечения является трудоемкость их выполнения и частичные краевые некрозы, приводящие к рецидиву пролежня. Поэтому поиск и разработка новых способов хирургического лечения пролежней седалищной области остается актуальной проблемой в гнойно-септической хирургии.
Исходя из этого, целью нашей работы явилась разработка нового способа пластики пролежней области седалищного бугра, отличающаяся относительной простотой выполнения и надежностью противорецидивного течения.
В клинических исследованиях в течение пятилетнего периода наблюдений находилось 39 пациентов (30 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 21 года до 62 лет, которые были прооперированы в областном гнойно-септическом центре им. СВ. ЛУКИ по поводу пролежней в области седалищного бугра. По способу хирургического лечения пролежней седалищной области все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 15 больных (10 мужчин и 5 женщин), которые были прооперированы по общепринятым методикам, применяемым в клинике, а вторую группу составили 24 больных (20 мужчин и 4 женщины), которым применялся разработанный нами способ пластики пролежней в области седалищного бугра. В анамнезе всех больных перенесенные различные травмы техногенного характера с поражением спинного мозга и развитием нижнего паралича. Из них в 56% случаев пролежни развивались в течение первого года от момента травмы, что связано с дефектами ухода и отсутствием адекватной адаптации тканей (рис.1). Четырем больным в связи с выраженным спастическим синдромом перед поступлением в нашу клинику проводились антиспастические хирургические вмешательства в отделении нейрохирургии. При этом у 5 больных отмечались признаки ССВО (системной воспалительной реакции), связанные с мочевой инфекцией и потребовавшие предварительной антибактериальной терапии. Все больные оперированы со сформированными пролежнями в сроки не менее 3 месяцев от момента купирования острых гнойно-воспалительных осложнений, связанных с образованием собственно пролежня.
Разработанный нами способ пластики пролежневых дефектов седалищной области осуществлялся при помощи m. gracilis. Перед пластикой производилась остеонекрсеквестрэктомия и тщательное иссечение всех рубцовых тканей, выстилающих внутреннюю раневую поверхность и образующих капсулоподобную полуоткрытую полость. Костная ткань седалищного бугра выравнивалась до ровного и плоского уровней. При используемой нами грацилопластике мышцу мобилизировали из двух разрезов по заднемедиальной поверхности бедра (практически от подколенной ямки), формируя при этом подфасциальный тоннель, совмещаемый с зоной декубитального дефекта (рис.2). После чего мышцу ротировали на 180°, укладывая ее вдоль раневого дефекта, закрывая седалищный бугор и выполняя ею полость пролежня, а затем фиксировали рассасывающимися узловыми швами к окружающим тканям. Операцию заканчивали дренированием раны и местной кожной пластикой, иногда после дополнительной мобилизации. В послеоперационном периоде рекомендовали находиться на постельном режиме до 2-х месяцев, с дальнейшим использованием противопролежневых приспособлений в сидячем положении (рис.3).
Кроме того всем пациентам проводилась трепанбиопсия мышц задней группы бедра с целью оценки их гистологической структуры и степени их атрофии.
При выраженной дистрофии мышц в зоне оперируемого бедра, подтвержденных гистологически пациенту назначалась электоромиостимуляция по стандартным методикам. Электромиостимуляция является одной из основных процедур, проводимых с восстановительной целью заболеваний, сопровождающихся парезами и параличами конечностей при выраженной атрофии мышц. Электромиостимуляцию проводили 14 дней до проведения планового оперативного лечения.
Все пациенты получали антибактериальную терапию до 12 дней и более длительную профилактику уроинфекции, так как до 14 дней использовался мочепузырный катетер. Для избегания мацерации и инфицирования послеоперационной раны в первые 14-18 дней памперсы не использовались.
При морфологическом исследовании трепан-биоптата мышц в области оперируемого бедра отмечались изменения различной степени выраженности. При параличе менее года наблюдалось паретическое расширение сосудов, умеренный отек стромы, мелкие периваскулярные кровоизлияния, инфильтрация единичными лейкоцитами. Более года существование паралича приводило к уменьшению отека миоцитов, в отдельных миоцитатах наблюдалось нарушение поперечной исчерченности, появление признаков коллагенообразования. В дальнейшем существующий процесс проявлялся атрофией миоцитов, поперечные размеры последних уменьшались в 2-3 раза, уменьшались выраженность исчерченности и количество ядер в мышечных клетках. Длина клеток уменьшалась в широких пределах, они становились извитой формы, часто сдавленные и деформированные рубцовой тканью. В целом наблюдалось уменьшение объёма мышечной ткани с замещением ее грубоволокнистой соединительной и очагово подвергавшейся гиалинозу. Подобные изменения наблюдались и в стенках мелких сосудов, где также происходило утолщение стенок за счет склероза и частично гиалиноза.
Применение электростимуляции подобранными параметрами электрического тока в предоперационном периоде приводило к раздражению парализованных мышц и вызывало их сокращение, что позволяло увеличить приток крови к мышцам, вследствие чего улучшались обменные процессы и нервная проводимость. Это позволяло бороться с мышечной атрофией и улучшить результаты миопластики пролежня.
Разработанный нами хирургический метод лечения пролежней седалищной области путем применения грацилопластики с ротационным мышечным лоскутом и электростимуляцией не проявил осложнений в послеоперационном периоде. Нахождение m. gracilis под кожей в зоне поражения создает дополнительную «подушку» тканей, препятствующую рецидиву пролежня. Получен Декларационный патент Украины на полезную модель № 60747 от 25.06.11г.
Рецидив пролежня отмечен в 2 случаях, что было связано с нарушением двигательного режима в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, разработанный нами хирургический метод лечения пролежней седалищной области путем применения грацилопластики с ротационным мышечным лоскутом достаточно прост в выполнении и может быть рекомендован как полноценный способ пластики пролежня области седалищного бугра. Кроме того, проведение в предоперационном периоде электростимуляции атрофированных мышц у этих больных позволяет сократить сроки их лечения, снизить риск постоперационных осложнений и обеспечить полноценный восстановительный период, что значительно улучшает качество жизни данной категории пациентов.
Дата публікації: 06.01.2013
Statistics: 268
