Реклама:
Предлагаемый нами комплекс санационных растворов и их температурный режим имеет преимущества перед ранее применяемыми и общепринятыми композициями в снижении неблагоприятного воздействия на больного, что проявляется в снижении количества баллов интоксикации (перитониты).
Косульников С.О., Карпенко С.И., Тарнапольский С.А.,
Кравченко К.В.
Областной гнойно-септический центр им. Святого Луки
Днепропетровской областной клинической больницы им. И.И.Мечникова
Лечению разлитого гнойного перитонита и выбору санирующих веществ в последние десятилетия уделяется пристальное внимание, а методы закрытия брюшной стенки в период между санациями и по их окончании являются предметом широкой дискуссии [2-5, 9, 10-12].
Целью нашего исследования явилось изучение оптимальных санирующих растворов брюшной полости, выбор методов ушивания брюшной стенки в период между санациями и по их окончании, а так же оптимизация режима дренирования брюшной полости при разлитом гнойном перитоните.
Материалы и методы: в областном гнойно-септическом центре им. СВЯТОГО ЛУКИ за 10 лет проанализированы результаты лечения 129 пациентов, которым проводилось две и более санации брюшной полости, что составило 38% от общего числа оперированных больных с перитонитом. Причинами развития разлитого перитонита явился обычный «набор нозологий», который приводит к развитию данной патологии: перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивный холецистит, несостоятельность швов анастомоза, перфорация кишечника и т.п. Больные были разделены на 3 группы по тяжести состояния по шкале APACHE II: до 15 баллов, до 20 баллов и свыше 20 баллов. Оценка тяжести полиорганной недостаточности проводилась по шкале SOFA и составила до 6 баллов, до 10 баллов, и свыше 10 баллов соответственно в указанных группах. При исследовании больных использовали стандартный арсенал функционально-диагностических мероприятий имеющийся в наличии областной больницы: комплекс клинико-лабораторных исследований, УЗИ, КТ-томография и др.
Санацию брюшной полости начинали физиологическим или слабогипертоническим (1%-1,5%) раствором в общепринятом объеме 4-6 литров.
Качественную оценку преимуществ предлагаемых растворов провели по системе оценки тяжести APACHE II. Данная система оценки тяжести состояния больного базируется на комплексном отображении нарушений электролитного и кислотно-щелочного балансов, отражающих глубину поражения брюшной полости в их общесоматическом отражении. Оценка тяжести полиорганной недостаточности проводилась по шкале SOFA.
Нами установлено, что применение изотонических растворов усиливает всасывание жидкости из брюшной полости и попадание токсинов в кровь, за счет обратного гиперосмоса биологических тканей. Применение гипертонических растворов выше указанной концентрации оказывает прямое повреждающее действие на брюшину (отек, набухание, инфильтрация эндотелия), что способствует дополнительной экссудации эндогенной жидкости внутрь брюшной полости, усиливает вымывания солей и электролитов за счет физико-биологических сил разницы солевой концентрации. Температура растворов применяемых нами колебалась от 20 до 27?С.
Всасываемость брюшины в начальный период воспаления увеличивается в 5-10 раз, поэтому санация более теплыми растворами дополнительно приводит к увеличению всасывания токсинов из брюшной полости, за счет расширения сосудов. Применение холодных растворов (12–17?С) приводит к прямому повреждающему воздействию на брюшину, как и при гипертермии (40 - 45?С), что негативно сказывается на процессах регенерации клеток эндотелия брюшины. Кроме того, применение холодных растворов приводит к переохлаждению организма, что ухудшает течение заболевания в целом. Промывание только большим количеством антисептиков (фурациллин, хлоргексидин и др.) дополнительно усиливает тяжесть состояния больного за счет всасывания недопустимых количеств химиопрепаратов в кровь, что совпадает с мнением ряда авторитетных авторов [1,3,6]. Поэтому мы использовали антисептик в конце санации, после механической обработки брюшной полости физиологическим или другим применяемым раствором, проводили обработку 0,05% хлоргексидином, или 0,05% мирамистином в количестве 500 мл., с последующим осушением брюшины. Применение гипохлорида натрия в концентрации 300 – 600мг/л, позволяет использовать значительно большие количества антисептика, так как он инактивируется в течении 5- 10мин.
Санацию брюшной полости, после ее осушения, в 10% случаев завершали введением 200мл. смеси жировой эмульсии и 3% перекиси водорода в соотношении 5:1 (Н2О2 используется как транспортный эмульгатор). Крупные молекулы жировой эмульсии блокируют лимфатические протоки брюшной полости и замедляют всасывание токсинов [10], однако в своей практике явных преимуществ использования данного способа не обнаружили.
Учитывая актуальность проблемы поиска и совершенствования растворов для санации брюшной полости, мы в последние годы применяем сбалансированные растворы для перитонеального диализа фирмы Baxter (Дианил ПД4), используемые в нефрологии, и раствор Хартмана. Выявили их преимущества в проведении санации брюшной полости при перитоните, как сбалансированных полиионных смесей. Проведя ретроспективную оценку тяжести состояния больных по APACHE II в прежние годы и на современном этапе, сравнив количество баллов до санации и после ее в зависимости от санирующего раствора, получили следующие результаты:
Первая методика применялась в клинике 10-15 лет назад, вторая 5 –10 и третья используется в последние четыре года. Было подвергнуто сравнению по 35 больных из каждого временн?го периода.
Ухудшение общего состояния больного после проведения санационной релапаротомии факт неоспоримый, поэтому поиск новых методик снижающих агрессию проведения необходимой санации остается актуальным.
Предлагаемый нами комплекс санационных растворов и их температурный режим имеет преимущества перед ранее применяемыми и общепринятыми композициями в снижении неблагоприятного воздействия на больного, что проявляется в снижении количества баллов интоксикации.
Особое внимание уделяли дренированию места наличия дефекта полого органа, а при дефектах пилородуоденальной зоны сбору и возврату отделяемого. Основными принципами в дренировании и ведении больного в постсанационном периоде, это проточно-аспирационная система промывания инфицированных полостей. Так как даже силиконовый дренаж (без промывания), обладающий максимальной стойкостью к фибринообразованию через 4-5 суток полностью тромбируется плотными массами [8].
При дренировании брюшной полости использовали только полихлорвиниловые или силиконовые трубки 5-8мм, без использования дополнительных перчаточных вставок, а в случае подведения дренажей к дефекту полого органа применение резиново-перчаточных компонентов считаем противопоказанным. Наличие перчаточной вставки вокруг или рядом с дренажем (дренажами), подведенным к формирующемуся или функционирующему высокому кишечному свищу, не позволяет проводить адекватный сбор отделяемого, усиливает мацерацию кожи и в итоге ухудшает состояние больного в целом. У 21 больного, которым предстояла плановая санация брюшной полости, за 30-40 мин. до релапаротомии в дренаж вводим 0,2% раствор бриллиантового зеленого. Данная концентрация раствора не оказывает агрессивного действия и не всасывается тканями, формируя скопления раствора вокруг дренажей при затруднении оттока. При наличии перчаточных вставок вокруг трубчатых дренажей, даже при их дополнительном промывании прозрачными антисептическими растворами, образовывались участки скопления цветного контраста, который скапливался вокруг перчатки вместе с поступающим кишечным содержимым, создавая дополнительные очаги инфицирования. Кроме того, наличие перчатки затрудняет формирование узкого канала в тканях брюшной полости и ее стенки, способного самостоятельно закрыться при проведении адекватной терапии в условиях дуоденального или желудочного свища.
Поэтому дренирование брюшной полости, как после первичной, так и после плановых релапаротомий осуществляем только полихлорвиниловыми или силиконовыми трубчатыми дренажами, без перчаточных вставок затрудняющих дренажную функцию. Пролежни от длительно находящихся дренажей в брюшной полости на петлях кишечника наблюдали только в случае нарушения кровоснабжения в мезентериальных сосудах. При проведении дренирования придерживаемся традиционных методик мест их установки, но дренажи устанавливаем попарно или используем двухпросветные дренажи для адекватного промывания дренируемых полостей. При общей санации брюшной полости устанавливаем в основном от 8 до 12 дренажей. При наличии показаний к повторной санации, операцию заканчивали ушиванием только кожи, брюшина и апоневроз швами не затрагиваются. В брюшной полости (в период между санациями) под кожными швами, с захватом фланков с обеих сторон укладывалась перфорированная пленка - для удобств повторных вхождений в брюшную полость. Вторая полихлорвиниловая пленка может быть уложена под большой сальник, тогда при санации и разделении петель снижается их травматизация. Пленки без дополнительной санации могут находиться в брюшной полости до 7 дней (дольше не исследовалось – возможно, более) и не оказывать вредных последствий на органы и ткани. Показания для повторной санации в основном определяет опытный врач, проводивший предыдущие операции. Критерии, использующиеся при этом, в основном, являются субъективными: (большое количество гнойного эксудата, неудаленные участки некроза, обширные наслоения фибрина и другие признаки некупированного воспаления брюшной полости). Объективные признаки продолжающегося перитонита (индексы и шкалы динамики изменения состояния) могут ухудшаться позже сроков, необходимых для проведения санации.
Методику ушивания одной кожи используем не только и не столько для сохранения целостности структур брюшной стенки для ее последующей пластики [7], главным образом, для увеличения объема брюшной полости [4], что является профилактикой гипостатических пневмоний, значительно уменьшает развитие компартмент синдрома и углубления пареза кишечника, и таким образом, препятствует развитию полиорганной недостаточности.
Изучению патофизиологии абдоминального компартмент синдрома, или подъема внутрибрюшного давления, в нашей клинике начали уделять внимание больше пяти лет назад. Проявление повышения центрального венозного давления, давления «заклинивания» в легочной артерии с развитием дыхательной недостаточности, усиление венозного стаза, снижение висцерального кровотока и венозного возврата, снижение сердечного выброса и нарушение функции почек – ведет к нарушению перфузии кишечника и нарастанию полиорганных нарушений. В последние три года до 80% больных, которым выполняется санационная релапаротомия – передняя брюшная стенка ушивается только кожей. Считаем, что формирование грыжи меньшее зло в сравнении с развитием абдоминальной гипертензии при длительном парезе и ухудшением перфузии кишечника и легких.
Швы на кожу накладывали по типу Доннати. Санации повторялись каждые 24 – 48 часов, в 60% случаев применялось не более 2х санаций, в 30% 3 и более. Максимальное количество санаций проведенных в клинике у одного больного было 7.
Применяемая комплексная методика ведения разлитого гнойного перитонита (при условии адекватного медикаментозного сопровождения) позволила снизить смертность с 40%-45% до 15% -20% в последние годы.
Дата публікації: 10.05.2012
Statistics: 318
