Реклама:
Патогенетические аспекты хирургического лечения деструктивных панкреатитов
Острый панкреатит (ОП), согласно современной терминологии — это асептическое воспаление демаркационного характера брюшной полости, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреоцитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации и последующим присоединением вторичной инфекции. Острый деструктивный панкреатит характеризуется фазовым течением с определенной клинической картиной [6,7 ,11].
В последние три десятилетия отмечается значительное увеличение заболеваемости острым панкреатитом в т.ч. заболевания панкреонекроза. Так, если в 40-50-е годы XX ст. больные ОП составляли 0,8-1,2 % среди пациентов с "острым животом", то в настоящее время распространенность этого заболевания достигает 11,8 % всех хирургических заболеваний, заняв третье место после острого аппендицита и холецистита. Увеличилась частота деструктивных форм острых панкреатитов, причинами которых более чем в 75 % случаев являются алкоголь включая билиарную патологию. Смертность при остром панкреатите составляет 13—15 %, а при панкреонекрозах достигает 50—85 % [2, 6, 11]. При проведении эпидемиологических исследований выявлено возрастание уровня заболеваемости в Шотландии с 9,4 (на 100 000 населения) в 1968-1980 гг. до 31,8 (на 100 000 населения) в 1985-1995 гг. [6], в Англии, Дании, Швеции, Финляндии, Германии и Нидерландах [15, 17, 23].
Смертность от острого панкреатита в общей популяции составляет 1,3 (на 100 000 населения) в Швеции; 0,9— 1,6 (на 100 000 населения) - в Англии и 1,3 (на 100 000 населения) — в Шотландии [6, 17, 15].
У большинства пациентов ОП протекает в мягкой форме с последующим выздоровлением. Однако в 20-30 % случаев ОП развивается панкреонекроз. У 25 % пациентов развиваются осложнения угрожающие жизни. Эти пациенты подвержены высокому риску смерти (летальность может составлять более 30%) [16].
Общая смертность у госпитализированных пациентов колеблется от 2 до 22 %. У пожилых пациентов смертность от патологии намного выше (15-25 %), чем у молодых (< 10 %)[7,11]. В многоцентровом контролируемом исследовании с участием 631 пациента в Великобритании установлен уровень смертности от ОП составил 9 % [17].
В этиологии ОП преимущественно определяют билиарные, алкогольные,гиперлипидемические, гиперкальциемические причины развития болезни [1-4, 6, 8-11].
Патогенез развития деструктивного панкреатита до конца не изучен, но известно, что комбинация нескольких пусковых факторов приводят к повреждению ацинарных клеток и становятся толчком для начальной внутриацинарной активации протеолитических ферментов и дальнейшего аутокаталитического переваривания поджелудочной железы. Эта активация происходит под воздействием цитокиназы (билиарной, кишечной или панкреатической). Скорость развития панкреатической деструкции зависит от соотношения ферментоактивирующих и ингибирующих механизмов, функциональной активности панкреацитов в момент начала активации. Внутриацинарным активатором всех основных панкреатических ферментов (химотрипсина, липазы, эластазы) становится трипсин, секретируемый панкреацитами. Активные панкреатические ферменты в силу своей агрессивности действуют местно и поступают за пределы паренхимы ПЖ: в окружающие железу ткани и брюшную полость, по портальной системе в печень, по лимфатической системе в циркулирующую кровь [7, 12, 19]. В патогенезе гуморальных реакций при ОП большое значение имеет поступление в кровь панкреатических ферментов как первичных факторов агрессии. За этим следует активация (с участием того же трипсина) калликреин-кининовой системы крови и тканей с образованием и выбросом значительного количества вторичных факторов агрессии — свободных кининов (прежде всего брадикинина), гистамина и серотонина. Именно активация кининов проявляется характерным для ОП болевым синдромом и ведет к повышению сосудистой проницаемости с формированием обширного тканевого отека в зоне железы с прогрессирующей перитонеальной экссудацией, тромбогеморрагическими изменениями в микрососудах [1, 6, 7, 10, 11,16,19,20] .
Факторы панкреатической агрессии и вторичные эндогенные токсичные субстанции, образующиеся в ПЖ, поступают во внутреннюю среду брюшной полости двумя путями: через портальную систему и грудной лимфатический проток. Поэтому первыми органами-мишенями ферментной и токсической агрессии оказываются печень и легкие, затем сердце и центральная нервная система и, наконец, почки, что при тяжелом ОП и прогрессировании органных повреждений формирует синдром последовательно множественной органной несостоятельности. Прогрессирование изменений гомеостаза усугубляется нарушением эвакуации желудочного содержимого и развитием пареза кишечника различной степени выраженности. В происхождении моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта при ОП имеет значение как действие факторов агрессии и эндогенной интоксикации, так и кининовый отек в зоне расположения чревных нервов, прежде всего солнечного сплетения [1, 6, 7, 22]. Гуморальные и функциональные изменения лежат в основе большинства клинических и лабораторных проявлений первого периода ОП — фазы ферментативной агрессии. Этот период характеризуется системными и органными циркуляторными расстройствами и эндогенной интоксикацией, усугубляющими изменения гомеостаза и функциональные нарушения. Последние обусловлены пропотеванием внутрисосудистой жидкости и белка, гиповолемией и сгущением крови, потреблением факторов свертывания и клеток крови в зонах геморрагического некроза, потреблением ионизированного кальция в зонах жирового некроза. Стихание деструкции в ПЖ (под влиянием собственных механизмов тканевой защиты или под влиянием проводимого лечения) приводит к переходу первой фазы ОП в период полного или частичного восстановления структурно-функциональных взаимоотношений тканей поджелудочной железы или к формированию последствий ОП, с переходом в фазы развития осложнений поврежденных органов жизнеобеспечения. Актуальность изучения и совершенствование способов лечения острого, деструктивного панкреатита не вызывает сомнения [1,3,6,7,9,11]
Целью данной работы явились разработки патогенетических подходов при лечении тяжелого панкреатита.
Материалы и методы исследования:
В гнойно-септическом центре им. СВ. Луки областной больницы г. Днепропетровска концентрируются больные только с осложненными формами панкреатитов патологии. В 55% случаев госпитализируются ранее оперированные больные, при продолжающемся прогрессировании деструктивного процесса. В обследовании использовали ультразвуковую диагностику (УЗИ – MEDISON 9900SA Корея) и спиральную томографию (КТ – GENERAL ELEKTRIKS CT?c Dual США), комплекс биохимических исследований, определение степени тяжести больного по APACHE II и SOFA по принятым методикам, с 2003 года проводится подсчет индекса Balthazar E. J. (1990г.) – определение жизнеспособности железы во время спиральной томографии с контрастированием. Придерживались классификации г. Атланта (1992г.). Методика пункционного дренирования проводилась эндоскопической иглой Ившина (Россия) с лазерными метками и катетерами типа Pig tail (Fr-9). Определяли С реактивный протеин методом латексной агглютинации и прокальцитонин помощью экспресс-теста BRAHMS PСT-Q, Германия (иммунохроматографичный безаппаратный прокальцитонин).
Проведено ретроспективное исследование больных с деструктивным панкреатитом за 16 лет. Рассматривали только тяжелые формы панкреатитов, с наличием вторичных осложнений (к примеру: панкреонекроза). Временные периоды разделены с 1990 по 1995гг., 1996 – 2001гг. и 2002 – 2010гг. За весь период исследования мы наблюдали 270 больных с тяжелым панкреатитом и его осложнениями. Женщин из них было 67, что составило 24,8%, мужчин 203 – 75,2%. По этиологии панкреатиты у мужчин в 80% случаев имели алкогольный характер, в 8% развитие болезни было связано с пищевым или идиопатическим фактором, и в 12% - билиарное происхождение. У женщин в 65% панкреатит был связан с желчекаменной болезнью, остальные - с приемом алкоголя или пищевым фактором. У мужчин - с алкогольной провокацией только у 14 обнаружены конкременты в желчном пузыре, которые пациентов до развития панкреатита не беспокоили. У 25% больных в анамнезе отмечены два или более приступов панкреатита. Количество больных с деструктивным панкреатитом в т.ч. панкреонекрозе в 2005-2010 годы увеличилось в 3-4 раза по сравнению с периодом 1990х годов.
Результаты и их обсуждение
Общая тенденция лечения деструктивного панкреатита брюшной полости в период начала 90х годов сохраняла высокоактивную хирургическую тактику. Начатая в 80х годах тактика ранних и предупреждающе расширенных операций сохранилась до средины 90х годов [13]
Такие же принципы в подходах к хирургическому лечению были присущи и нашей клинике [2]. Производились ранние лапаротомии в начальный период заболевания, санация и активное вмешательство на поджелудочной железе: ревизия сальниковой сумки, капсулотомия, абдоминизация, оментопанкреатопексия, обкалывание 0,5% раствором новокаина, перчаточно-трубчатое дренирование сальниковой сумки, т.е. при подтверждении диагноза тяжелого деструктивного панкреатита больной подвергался оперативному лечению практически с момента установления диагноза.
В последующем, если гнойно-некротические процессы в самой железе и (или) парапанкреатической клетчатке продолжали нарастать, то предпринимались обширные резекционные панкреатэктомии в пределах здоровых тканей. Дополнительно широко мобилизировались оба параколон с отворачиванием желудочно-ободочной связки и налаживанием санации обширного забрюшинного пространства. Больные находились в реанимационных отделениях общего профиля (других не было) вместе с любой другой тяжелой патологией. Отсутствие специализации, стремление к быстрому переводу больного в хирургический стационар так же не способствовали улучшению результатов лечения. Следует отметить, что в этот период времени отсутствовали приборы диагностики – УЗИ и КТ, без которых современная хирургия не представляет своего развития. Оценивая результаты лечения больных этого периода, получали удручающие данные.
Наблюдался 61 больной, смертность составила 35,3%, достигая в отдельные годы до 50%. Неудовлетворенность результатами лечения вынуждает проводить интенсивный поиск новых решений. Вторая половина 90х годов явилась началом развития противоположной брюшной концепции. Внедрялось уменьшение объемов оперативных вмешательств и расширение консервативных подходов [3, 9, 14].
Появились и начали осваиваться ультразвуковые и компьютерные диагностические приборы, начала свое развитие эндоскопическая хирургия. Происходила более углубленная специализация как хирургических стационаров, так и создание центров реанимации гнойно-септического профиля. Значительные успехи достигнуты в развитии науки о сепсисе и теории ССВО (системно воспалительной реакции) [ 1,6,9, 10, 11,20] .
Концепция перехода на более щадящие способы в лечении тяжелых панкреатитов и вместе с тем достаточно активная хирургическая тактика нашли свое отражение в нашей брюшной клинике в период 1995 – 2001гг. В начале приступа острого панкреатита проводили консервативную терапию, однако практически любое усиление болей в брюшной полости и ухудшение общего состояния больного (независимо от сроков начала заболевания) являлись показанием для лапаротомии, во время которой проводилась широкая ревизия, как брюшной полости, так и сальниковой сумки. При наличии калькулеза желчного пузыря проводили открытые или эндоскопические холецистэктомии с ревизией и дренированием желчных протоков не зависимо от наличия желчной гипертензии. В раннем периоде проводились папиллосфинктеротомии с контрастированием желчных и панкреатических протоков. В более поздние сроки заболевания наличие инфильтрата или скопление брюшной жидкости в области поджелудочной железы или парапанкреатической клетчатки, определяемое клинически или вспомогательными приборами – являлось показанием к оперативному лечению. В стадии формирования очагов деструкции железы по-прежнему проводились широкие панкреатсеквестрэктомии, приводившие к ухудшению общего состояния больного и развитию тяжелых осложнений: кровотечений, свищей желудочно-кишечного тракта, прогрессирования гнойной инфекции. Только за этот период времени наблюдалось 11 больных с желудочными свищами и 9 - с дефектами поперечно-ободочной кишки, потребовавших сложных хирургических манипуляций по налаживанию адекватного питания в первом случае и защиты от инфекции сальниковой сумки во втором. Наличие паталогии свища 12-ти перстной кишки определяло длительное зондовое питание больного (более месяца), а при наличии паталогии поперечно-ободочной кишки накладывалась илиостома для полного отключения пассажа каловых масс. Данные осложнения значительно ухудшали течение основного заболевания и усложняли лечебный процесс. Несмотря на достаточно интенсивную терапию в отделении реанимации специализированного профиля, результаты лечения брюшной полости по-прежнему оставляли желать лучшего. Наблюдалось 75 случаев, смертность составила в этот период 15,6%.
Оценивая тяжесть состояния больных и проводя ретроспективную оценку по шкалам APACHE II и SOFA, определено, что тяжесть состояния больных после проведения столь расширенных и травматичных операций, проводимых в первых двух группах, изменялась значительно. Если до операции оценка по APACHE II - 12-19 баллов, то после операции - 20 -27; по SOFA до операции - 2-4, после - 6-8. Значительное ухудшение состояния больных после обширных операций, выраженное в баллах интоксикации, объективно отражает высокую летальность. Кроме того, в данный период времени знаний о развитии и значимости повышения давления в брюшной полости было не достаточно.
На современном этапе международным сообществом хирургов проводятся согласительные конференции, имеющие цель стандартизации диагностики и хирургических подходов в лечении деструктивного панкреатита [5, 8, 9,11, 18, 20, 21, 22].
Исходя из патогенетического обоснования развития тяжелых панкреатитов, наша клиника предлагает дифференциальные подходы в лечении патологий.
Выработаны принципы комплексного лечения деструктивных панкреатитов.
Первая фаза возникновения и развития заболевания - ферментативная – длится в течение первой недели заболевания. Характеризуется развитием ССВО (Системной Воспалительной Реакции) не инфекционного генеза, выбросом провоспалительных медиаторов и развитием респираторного дистрессиндрома (РДСВ). Исходя из этого, в первую неделю от начала заболевания брюшной полости проводится интенсивная консервативная терапия, голод, возможна гипотермия области железы с целью замедления катаболических процессов, полное парентеральное питание. К концу недели осуществляем перевод на зондовое, энтеральное питание (зонд проводится эндоскопически на 20-30 см. ниже связки Трейца). Зондовое питание применяется для исключения прохождения пищи через пилородуоденальную зону с целью снижения части рефлекторной стимуляции поджелудочной железы. Во время зондового питания чаще применяем Берламин модуляр. Используется не менее 400гр. в сутки (как и других энтеральных питательных смесей) на два литра кипяченой воды (менее 400гр. – питание не достаточно). Питание осуществляется капельно или фракционно в сочетании с препаратами сопровождения: линекс, мезим и лоперамид по три раза в сутки, для предотвращения развития диареи и мальабсорбции. При нарастании явлений ССВО, признаков полиорганной недостаточности, неэффективности интенсивной терапии, а главное – при появлении симптомов перитонита - в первую неделю от начала болезни оперативное лечение ограничиваем только перитонеальным лаважем, с последующим фракционным диализом с целью купирования агрессии ферментативного перитонита. Вмешательства в области сальниковой сумки в данный момент не проводим, так как значительно увеличивается риск инфицирования процесса. Если диагноз деструктивного панкреатита установлен в момент ургентной операции ("острый живот") – выполняем тот же объем вмешательства. При выраженном компартмент синдроме (повышении внутрибрюшного давления более 20-25 мм водного столба – определяемого по методу I.I. Kron, 1984г.) и нарастании признаков дыхательной недостаточности, после проведения открытой санации брюшной полости для снижения давления, формируем лапаростому (с ушиванием только кожи), считаем, что формирование грыжи менее опасно, чем прогрессирование дыхательной недостаточности. Эндоскопическую санацию при повышенном внутрибрюшном давлении не производим, так как усиление компартмент синдрома способствует нарастанию полиорганной недостаточности. Эффективны мини- доступы в подвздошных областях под местной анестезией для ревизии брюшной полости (возможно видеоассистированной) и установки дренажей в малый таз для фракционного диализа. Местная анестезия с потенцированием снижает нагрузку развития РДСВ.
При наличии калькулеза желчного пузыря, но отсутствии механической желтухи – вмешательство на желчном пузыре и протоках не проводим. У больных с наличием патологии - механической желтухи, связанной с ЖКБ и холедохолитиазом проводим наружную холецистостомию с санацией желчного пузыря. Операцию проводим из мини доступа или эндоскопическим методом, при отсутствии явлений повышения внутрибрюшного давления. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию с удалением конкрементов рекомендуем выполнять после купирования острого приступа, или после завершения инфекционного процесса. Ранние вмешательства на протоках поджелудочной железы значительно обостряют течение процесса. Такие же показания, в сроках операции, имеет и холецистэктомия при рецидивирующем панкреатите билиарного генеза.
Не останавливаясь подробно на основах медикаментозной терапии, отметим основные направления в адекватном лечении патологий - борьба с болью и прогрессированием болевого шока. Адекватная инфузионная (4-6 литров), реологическая, спазмолитическая и антисекреторная терапия. Применение сандостатина или его аналогов в дозе 100мкг. в сутки и 5-фторурацила в дозе 500мг. в сутки. Учитывая различный механизм действия препаратов ингибиторов ферментов, в первую неделю болезни правомочно назначение контрикала, гордокса и т.п. Применение жировых эмульсий и аминокислот в период гиперферментэмии защищает собственные клетки от аутоагрессии трипсина и липазы, сжигая в «топке» чужеродные белки и жиры. Антибактериальную терапию в первую фазу болезни не проводим.
Вторая фаза развития болезни – инфильтративная. Происходит формирование парапанкреатических инфильтратов с началом их секвестрация и появления жидкостных структур. Развивается во второй и начале третьей недели болезни.
К адекватной инфузионной, реологической и антацидной терапии добавляется антибактериальная терапия широкого спектра действия, используем фторхинолоны (цифран) или карбапенемы в сочетании с метронидазолом и флюконазолом. Особое внимание уделяется антитранслокационной антибактериальной терапии (цифран СТ). Антисекреторные, цитостатические и антиферментативные препараты во вторую фазу болезни отменяются, ввиду их неэффективности. При эффективности проводимой терапии и отсутствии выраженных признаков ССВО продолжаем консервативное лечение, переводим больного на обычное энтеральное питание. Формирование инфильтратов и жидкостных структур при отсутствии нарастания признаков ССВО – не является показанием к операции. При образовании обширных жидкостных структур, нарушающих функцию органов брюшной полости, проводим тонкоигольную аспирацию (ТА) по требованию, под контролем УЗИ и с бактериологическим контролем. При нарастании признаков ССВО и инфицировании жидкостных структур (контроль ТА, С-реактивный протеин, прокальцитонин) [1, 10] , проводим пункционное дренирование образований под контролем УЗИ с установкой катетеров Pig tail (Fr-9) и больших размеров, для санации очагов поражения растворами антисептиков как в сальниковой сумке, так и в области параколон. Дренажи в области жидкостных структур парапанкреатической клетчатки устанавливали через различные тканевые структуры: в 18% - через край правой доли печени, 15% - через край левой доли печени, 54% - через желудочно-ободочную связку, 4% - из боковых и задних доступов и 9% ниже поперечно-ободочной кишки, через ее брыжейку. Последний доступ не очень желателен, поскольку в этом месте редко бывают сращения жидкостного образования и передней брюшной стенки. Если использовать катетер не Pig tail, а прямой конструкции – возможна дислокация катетера и развитие перитонита, что произошло у двух наших больных. Диагностическая ТА возможна и трансжелудочно, что неоднократно выполнялось в клинике без каких-либо отрицательных последствий.
На третьей неделе заболевание переходит в фазу фрагментации, при которой лизирующиеся инфильтраты и образующиеся секвестры парапанкреатической клетчатки и ткани самой железы переходят в гнойно-некротический процесс или продолжаются в асептическом состоянии. Дифференциация перехода течения ОП от асептического некроза к инфицированному является важным моментом в принятии решения выполнения хирургического вмешательства. Асептические процессы не оперируем, так как до 60% образовавшихся скоплений жидкости рассасываются в течение года или излечимы пункционным методом. При инфицировании пораженных тканей нарастают клинико-лабораторные проявления ССВО, в том числе показатели С- реактивного протеина и прокальцитонина (ПКТ) .
Ранним и точным методом дифференциального диагноза стерильного и инфицированного панкреонекрозом является контролируемая ультрасонографией или компьютерной томографией тонкоигольная аспирация с последующим микробиологическим и гистологическим исследованием пунктата. Однако вопрос поиска оптимального лабораторного теста для дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных форм остается открытым и актуальным. Определяли концентрацию прокальцитонина (ПКТ) и С-реактивного протеина для дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроз.
Нами обследовано 17 пациентов с микробиологически и гистологически доказанным инфицированием и некрозом поджелудочной железы. Концентрация ПКТ определялась при поступлении (до операции), на следующие сутки и 10 – 14 сутки после операции. Максимальную концентрацию ПКТ наблюдали у больных до хирургического вмешательства – 2 – 10 и более нг/мл. В послеоперационном периоде уровень ПКТ в течение первых 3-х суток оставался значимо высоким с последующим снижением до субнормальных или нормальных цифр к 12 – 14 суткам. Повторный рост ПКТ говорит о продолжающемся гнойно-некротическом процессе с образованием дополнительных очагов инфекции.
Выявлена взаимосвязь концентрации ПКТ с формой панкреатита и тяжестью состояния. Концентрация ПКТ повышалась по мере нарастания тяжести состояния больных и эволюции нарастания деструкции, а также распространенностью процесса. Концентрация ПКТ более 2 нг/мл является пороговым уровнем, свидетельствующим об инфицировании ткани поджелудочной железы, и соответствует 12-19 баллам по шкале APACHE II. Повышение концентрации более 10 нг/мл до операции без последующей тенденции к снижению наблюдалось при обширной деструкции поджелудочной железы, наличии гнойных затеков в забрюшинной клетчатке и параколон, а также о неблагоприятном прогнозе течения заболевания (более 19 баллов APACHE II). При исследовании содержания С- реактивного белка отмечалось стабильное, монотонное повышение концентрации С-реактивного белка (в пределах 30 – 192 мг/л) без явной динамики в течение всего периода наблюдения и не зависело от степени деструкции поджелудочной железы и распространенности инфекционного процесса. Не выявлено связи со степенью выраженности системной воспалительной реакции.
Результаты нашего исследования позволяют считать определение концентрации ПКТ в плазме больных деструктивным панкреатитом клинически значимым критерием для дифференцирования инфекционных и неинфекционных форм, оценки тяжести состояния и прогноза заболевания. Мониторирование концентрации ПКТ может облегчить дополнительную, раннюю диагностику инфицирования некроза поджелудочной железы и способствовать своевременному началу специфического лечения, в том числе служить ориентиром при определении показаний к хирургической операции у пациентов с деструктивными формами острого панкреатита или развитием абсцессов брюшнины и забрюшинного пространства.
Исследования УЗИ часто затруднено из-за пневматоза кишечника и невозможности дифференциации инфицированной жидкостной структуры от неинфицированной. Важнейшим критерием развития гнойно-некротического процесса в области поджелудочной железы является появление очагов «перистой» или «ячеистой» структуры при КТ исследовании, что определяет скопление газа в тканях при их разложении. При получении данной информации, нарастании тяжести ССВО, неадекватности пункционного дренирования и формировании инфицированных очагов некроза клетчатки и поджелудочной железы больной подлежит открытому оперативному лечению.
Предпочтение отдаем направленным минидоступам к очагам поражения, с последующим формированием оменто - и люмбостом (при параколитах). Использование КТ позволяет выйти точно на сформировавшийся гнойный очаг, без ревизии и инфицирования окружающих тканей. В проведении самой операции так же произошли существенные (противоположные 80-м и 90-м годам) перемены - проводим только адекватное дренирование абсцесса и некрэктомию свободных фрагментов. Удаление фиксированных, а тем более в «пределах здоровых тканей» участков пораженной железы не проводим, так как это чревато развитием большого числа осложнений. Через установленные силиконовые или полихлорвиниловые дренажи проводим постоянный и (или) фракционный диализ. Образование дополнительных, не дренируемых участков некротической ткани определяем под контролем УЗИ (два раза) или КТ (один раз в неделю), что позволяет выполнить дополнительное дренирование и некрэктомию. Дренажи находятся в полости абсцессов с гнойно-панкреатическим отделяемым до прекращения экссудации (от полутора до трех и более месяцев). Применение каких-либо активных лекарственных средств или мазей для санации панкреатических абсцессов считаем нецелесообразным, высокая протеолитическая активность экссудата нуждается в банальном отмывании и разбавлении активной ферментативной среды.
ПодробнееВыводы и Используемая литература
Люлько И.В., Косульников С.О., Горбач Д.В.
Днепропетровская государственная медицинская академия,
г. Днепропетровск
Областной гнойно-септический центр им. Святого Луки
Дата публікації: 16.12.2011
Statistics: 19
