Реклама:
Використання вакуум терапії дозволяє не лише зупинити запальний процесс поруч з алотрансплантатом, але й запобігти рецидиву грижі у всіх хворих без дислокації алотрансплантата.
Вакуум терапія при інфекційних ускладненнях алопластики вентральних гриж.
Хірургічне лікування хворих з післяопераційною вентральною грижею налічує майже столітню історію. Незважаючи на велику кількість досліджень, проведених у цій галузі хірургії, проблема лікування післяопераційних вентральних гриж залишається актуальною і в наші дні. Пов'язано це, перш за все з великою поширеністю даного захворювання. Так, у разі загоєння вторинним натягом післяопераційна грижа формується у 40% хворих [1]. Частота післяопераційних гриж сягає 10 - 25% серед усіх гриж черевної стінки [2].
Розвиток технологій та поширення високотехнологічних операцій призупинило зростання кількості ускладнень в абдомінальній хірургії, але практично не знизило частоти післяопераційних вентральних гриж. Хірургічні втручання при вентральних грижах відносяться до високотехнологічних реконструктивних операцій, які вимагають високої кваліфікації хірурга, а також чіткого розуміння, сенсу індивідуалізації лікування. Принцип індивідуалізації є одним з основних напрямків сучасної герніології, що дозволяє на основі етіологічних і патогенетичних чинників утворення грижі вибрати оптимальний для даного хворого спосіб реконструкції черевної стінки [3,4].
- вивчення ефективності вакуум терапії при лікуванні інфекційних ускладнень після алопластики вентральних гриж.
У центрі гнійно-септичної хірургії ім. Сятого Луки, Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім.І.І. Мечникова щорічно спостерігається до 5 пацієнтів з гнійно-некротичними ускладненнями після алопластики вентральних гриж. До нашого дослідження включено 23 хворих, які знаходились на лікуванні починаючи з січня 2009 року, коли вперше в нашому центрі почали застосування вакуум лікування інфікованих ран різної локалізації [5,6].
До означеної групи увійшло 20 пацієнтів, яким булу виконано алопластику гриж в інших лікарнях міста та області, з наступним розвитком інфекційних ускладнень, що стало приводом до госпіталізації в наш центр. Ще 3 пацієнтів, після алопластики на тлі планового закриття кишкових стом були прооперовані у нашій клініці. Треба відзначити, що до 2013 року при реконструктивних операціях на кишечнику і наявності великої вентральної грижі, алопластика останньої не проводилася через острах виникнення гнійних ускладнень. Адже ці хворі перенесли в анамнезі перитоніт, санаційні релапаротомії і накладення лікувальних стом. Операції як правило завершували ушиванням тільки шкіри, що завідомо визначає наявність в майбутньому вентральної грижі великого розміру. Проте наш попередній досвід показав, що навіть після трьох санацій черевної порожнини (проведених кожні 24-36 годин) спроби ушивання апоневрозу призводили до грижеутворення впродовж року у 50% хворих. А при пошаровому ушиванні черевної стінки після первинної операції із наступним розвитком перитоніту, як вторинного, що виник внаслідок неспроможності анастомозу кишечнику, спроби ушивання апоневрозу закінчувалися розвитком грижі майже у 70% хворих, що підтверджується даними інших авторів [7,8,9].
У 2013 - 2014 роках були відібрані 16 хворих для виконання одномоментної операції відновлення цілісності кишечника і алопластики вентральної грижі в умовах гнійно-септичного центру. До відбору пацієнтів підходили з крайньою обережністю, виключаючи хворих з цукровим діабетом, системними захворюваннями, які отримували гормонотерапію, вираженим ожирінням. Обстеження хворих проводилося згідно локального стандарту обстеження хворих у підготовці до порожнинної операції з виконанням КТ та УЗД черевної порожнини, комплексу клінічних та лабораторних досліджень. На жаль ні лабораторні, ні імунобіохімічні дослідження з вивченням цитокінового статусу не ефективні в прогнозі перебігу захворювання та розвитку нагноєння рани. Це було доведено як у власних дослідженнях, гнійно-запальних процесів іншої локалізації [10], а також знайшло відображення в прогнозі можливості нагноєння рани після грижесечіння у роботах інших авторів [11,12].
Серед хворих, яким планувалась реконструктивна операція на кишечнику з одномоментною алопластікою грижі сітчастим трансплантатом було 11 хворих з іліостомою та 5 із колостомою. Всі пацієнти перед операцією перебували в задовільному стані, середній вік склав 54 роки, без супутньої патології. Алотрансплантат розташовували строго передочеревинно з обов'язковою наявністю великого сальника, який виконував функцію захисного шару між сітчастим трансплантатом та петлями кишечнику. При неможливості захисту петель кишечника сальником або за його відсутності, виявленого під час операції, питання алопластики на першому етапі закриття стоми не розглядали. Використовували тільки полегшені «сітки», а саме поліпропілен-монокріловий алотрансплантант. Задля фіксації трансплантата застосовували чрезшкірні шви проленом, відступаючи щонайменше 5 см від краю апоневрозу, з використанням від 6 до 8 фіксаційних швів. Для проведення фіксуючих ниток через тканинні прошарки товщиною понад 10 см використовували модифіковані нейрохірургічні набори, які застосовуються підчас лікворного шунтування. Поверх сітчатого трансплантату ушивали підшкірну клітковину і шкіру. Обов'язковою умовою вважаємо використання перфорованих поліхлорвінілових дренажів, які розташовували по центру алотрансплантату і проводили крізь контрапертуру. Дренаж підключали до постійної системі вакуум терапії в режимі 60-70 мм.рт.ст., строком до 7 діб.
Застосування алотрансплантації при одночасній ліквідації стом вимагало призначення антибіотиків широкого спектру дії з метою профілактики розвитку ранової інфекції.
У 20 пацієнтів госпіталізованих з інших лікувальних установ, в нашій клініці проведено оперативне втручання з розкриття і дренування гнійних порожнин з накладенням вакуум терапії в стандартному режимі - 125 мм.рт.ст. Рішення про видалення інфікованого алотрансплантата приймали в залежності від строків з моменту первинної операції. Хворим з інфікованим алотрансплантату в термін до 3х місяців (9 пацієнтів) проводилися спроби збереження останнього, враховуючи слабкість сформованої фіброзно-рубцевої тканини навколо алотрансплантата і загрозу рецидиву грижі. Якщо в післяопераційному періоді не відбулося дислокації алотрансплантата, то за три і більше місяці навколо нього утворюється щільний рубець, який перешкоджає рецидиву грижі. Тому пацієнтам після трьох місяців від моменту проведеної операції алотрансплантат видаляли (повністю або частково) без загрози рецидиву грижі вже перед першим сеансом вакуум терапії.
Серед хворих з одномоментною реконструкцією кишечнику та алопластикою післяопераційного періоду протікав без ускладнень у 13 хворих (81,3%). У 1 хворого на тлі іліостоми та у 2 з колостомою виникли гнійно-запальні ускладнення ранового процесу. Ознак запалення з боку черевної порожнини не відзначали, анастомози спроможні. Нагноєння охоплювало до однієї третини довжини післяопераційної рани та локалізувалося у підшкірній клітковині, без поширення в черевну порожнину. У всіх трьох випадках уражену ділянку було відкрито для проведення некректомії та відкритого ведення рани. Дані маніпуляції призвели до того, що в рану став передліжати сітчастий алотрансплантат, що вкрай негативно для прогнозу перебігу післяопераційного періоду у звичайних умовах планової алопластики грижі. Але внеранева фіксація, використання поліпропілен-монокрілового трансплантата, наявність сальнику у вигляді дна рани – стало передумовою для успішного лікування ускладнення. Позаосередкова фіксація сітчатого трансплантату з використанням монофіламентних лігатур не є джерелом інфекції та запобігає її розповсюдженню. Полегшений, монофіламентний алотрансплантат не абсорбує мікроорганізми тому не стає вторинним джерелом інфікування. Наявність сальника дозволяє застосувати пролонговану вакуум терапію (у стандартному режимі 125мм.рт.ст.), яка призводить до того, що на другий чи третій сеанс (один сеанс 3-4 доби) сітчастий трансплантат вже не диференціюється в рані, яка покривається чистими грануляціями, що вимагає її пластичного закриття. У всіх 3 випадках алотрансплантат було збережено і рани зажили без повторного утворення грижі. Усім хворим проводилась цілеспрямована антибактеріальна терапія, згідно чутливості раневої інфекції.
Серед 20 хворих госпіталізованих з приводу інфікування алотрансплантата у 12 пацієнтів (60%) сітчастий трансплантат розташовувався поверх апоневрозу (onlay). При проведенні вакуум терапії у 9 пацієнтів з метою збереження алотрансплантата, останній вдалося зберегти у 5 пацієнтів (55,6%). У цих хворих були використані «легкі сітки» - поліпропілен- монокрилові та поліпропілен-вікрилові. Жодної важкої поліпропіленової сітки зберегти не вдалося, але застосування вакуум терапії дозволило зупинити запальний процес і виграти час для формування власної фіброзно-рубцевої тканини для профілактики рецидиву грижі. Через 4-5 місяців «важкі сітки» були видалені остаточно. Видалення сітчастих алотрансплантатів у хворих, що надходили пізніше 3 місяців з моменту алопластики не супроводжувалось розвитком гриж.
Застосування одномоментної алопластики вентральних гриж на тлі закриття кишкових стом дозволяє скоротити кількість оперативних втручань.
Запропонована методика дозволяє скоротити кількість ускладнень та мінімізувати шкоду в разі їх виникнення.
Проведення сімультантной операції здорожує її вартість, особливо при виникненні гнійних ускладнень, що вимагає зваженого рішення та подальших пошуків.
Використання вакуум терапії дозволяє не лише зупинити запальний процесс поруч з алотрансплантатом, але й запобігти рецидиву грижі у всіх хворих без дислокації алотрансплантата.
Областной гнойно-септический центр хирургии им. Св. Луки (В.Ф. Войно-Ясенецкого)
Дата публікації: 2017.01.13
Публікацію перенесено на новую страницу.
Statistics: 242
