Реклама:
Представлены результаты хирургического лечения 12 больных с осложненным течением подагры в виде формирования тофусов различной локализации. Показана результативность радикального иссечения тофусов с последующим комплексным лечением ран.
Представлены результаты хирургического лечения 12 больных с осложненным течением подагры в виде формирования тофусов различной локализации. Показана результативность радикального иссечения тофусов с последующим комплексным лечением ран.
Последние десятилетия в научной литературе практически отсутствует информация о хирургическом лечении осложнений подагры, что, вероятно, связано с успехами медикаментозной терапии на ранних этапах заболевания. Распространенность подагры колеблется в различных регионах от 0,05 до 7% и, в основном, связана с характером питания населения [1]. Причем в некоторых странах (США, Германия, Финляндия) отмечается даже рост заболевания и «омоложение» подагры [5].
Наиболее часто заболевание развивается у мужчин в возрасте 40-50 лет и у женщин старше 60 лет. При длительном течении заболевания клиническая картина складывается из трех синдромов: поражение суставов, внутренних органов, образование тофусов. От первой атаки болезни до развития хронической подагры проходит от 2 до 30 лет. Одним из признаков перехода заболевания в хроническую стадию является появление тофусов. Их клиническая манифестация чаще проявляется 5–6 лет после первого суставного приступа [3].
Тофусы – депозиты мононатриевых уратов, окруженных гранулематозной тканью, в составе которой обнаруживаются гигантские многоядерные клетки расположенные подкожно, в синовиальной ткани или в субхондральной зоне костей, околосуставных тканях - сухожилиях, связках, синовиальных сумках. В отдельных случаях с течением времени тофусы могут кальцифицироваться и даже оссифицироваться. Они могут иметь различные размеры (от булавочной головки до крупного яблока). Излюбленная локализация – область I плюснефалангового сустава, ахиллова сухожилия, локтевая бурса, разгибательная поверхность предплечья и кисти. Реже тофусы располагаются на ушных раковинах, спинке носа, склерах [2, 3]. Существуют единичные сообщения о «редких» локализациях тофусов – в аорте, миокарде, клапанах сердца, грудной стенке, гортани, надгортаннике, голосовых связках, половом члене, спинномозговом канале с тяжелым поражением спинного мозга [4]. Тофусы нередко осложняются изъязвлением, формированием свищей, присоединением вторичной инфекции, а с течением длительного времени - развитием контрактур [3].
– оценка результатов хирургического лечения осложнений подагры – тофусов различной локализации.
В преиод с 2001 года по настоящее время в нашей клинике было оперировано 12 больных с тофусами, как осложнениями подагры. Все пациенты были мужчинами в возрасте от 41 до 65 лет. Длительность течения подагры у всех больных находилась в пределах от 6 до 23 лет. У каждого больного было 2 и более тофусов. У 7 (58,3%) больных процесс локализовался в области локтевых околосуставных сумок, причем, в одном случае имело место одновременное поражение суставов обеих конечностей, у 3 (25,0%) – предплюсны, у 1 (8,3%) – I плюснефалангового сустава и у 1 (8,3%) – в области грудиноключичных, грудинореберных сочленений и подмышечных впадин. 11 из 12 пациентов поступили в отделение с признаками системного воспалительного ответа на фоне присоединившейся вторичной раневой инфекции. У всех больных были выявлены гнойные затеки от инфицированных тофусов. У троих затеки располагались параоссально и сопровождались остеомиелитом (наличием остеомиелита).
В отличие от описанных в доступной нам литературе традиционных вскрытий гнойных очагов и механическим удалением из раны кристаллов уратов, мы производили радикальное иссечение нагноившихся подагрических тофусов.
Всего у 12 больных было произведено 14 операций. У 7 выполнены максимально возможные иссечения тофусов в зонах пораженных локтевых суставов ( в одном случае два сустава были оперированы одновременно), широкое дренирование гнойных затеков с последующими регулярными перевязками и покрытием ран отечественными мазями на полиэтиленгликолевой основе. У 3 больных с поражением кисти выполнены стандартные некрэктомии. В 2 случаях тофусы были удалены вместе с пальцем и плюсневой костью, в связи с выраженной деструкцией тканей и наличием остеомиелита (остеомиелиты). Во всех случаях поражения суставов в послеоперационном периоде неотъемлемым компонентом лечения являлась иммобилизация конечностей. После очищения ран от некротических тканей, налета фибрина и гноя, появления грануляций проводили пластику ран местными тканями.
Средняя длительность лечения больных составила 19,7 суток. Местного распространения и общей генерализации воспалительного процесса не отмечали. Рецидивов тофусов не наблюдали.
В качестве примера редкого осложнения подагры приводим следующее наблюдение. Больной Н., 54 лет, поступил в отделение с жалобами на наличие ран в области грудной клетки с обильным гнойным отделяемым, боли в ранах, наличие болезненных образований в обеих подмышечных областях, боли в суставах верхних и нижних конечностей, повышение температуры тела до 38оС. Болеет 7 лет.
Заболевание началось с атаки острого артрита и плюснефалангового сустава правой стопы. Терапевтом по месту жительства наблюдался как больной ревматоидным артритом. Практически постоянно принимал нестероидные противовоспалительные препараты. 1,5 года назад в области грудины, а затем и правой подмышечной области, стали возникать и самостоятельно вскрываться образования, постепенный распад которых привел к формированию обширных ран. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно.
Только после появления аналогичного образования в левой подмышечной области, нарастания лихорадки и ухудшения общего состояния обратился в поликлинику, где на рентгенограммах и компьютерной томографии был выявлен остеомиелит (остеомиелиты) грудины и ребер с наличием гнойных затеков. Больному выполнена ургентная операция – некрсеквестрэктомия и дренирование затеков. После удаления множества свободнолежащих в ране костных и хрящевых секвестров, остеонекрэктомии прилежащих к ране ребер, ключицы и дренирования затеков в области яремной вырезки, правой лопатки и левой подмышечной области, при котором эвакуировано до 200,0 мл гноя, рана представила собой глубокий дефект около 15 см в диаметре на месте полностью разрушенной процессом грудины, хрящевых частей ребер и грудиноключичных сочленений. На дне раны определялась пульсация сердца в перикарде и экскурсии правого легкого.
Казеозный характер отделяемого из раны и затеков приводил к мысли о специфическом характере воспаления. Однако резкий уремический запах и обнаружение уже на следующий день (при микроскопии отделяемого) кристаллов урата натрия изменило первое мнение. А в дальнейшем, после обнаружения гиперурикемии 0,53-0,57 ммоль/л, отсутствия в результатах биопсии признаков туберкулеза и актиномикоза, рентгенографии стоп, УЗИ почек, сопоставления анамнестических данных был сформулирован окончательный диагноз: «Подагра, тяжелое течение, подагрический полиартрит, рецидивирующее течение, подагрические тофусы, подагрическая почка, обширные инфицированные раны грудной клетки».
В результате проведенной операции, медикаментозного лечения (дезинтоксикационные препараты, антибиотики, препаратов нормализующих уровень обмена урата натрия), перевязок, строгой диеты состояние больного улучшилось: температура нормализовалась, уменьшились боли в суставах, больной стал самостоятельно ходить, раны очистились, заполнились грануляциями, уменьшились в размерах. Больной выписан с перспективой пластического закрытия раневого дефекта после уменьшения глубины раны.
Таким образом, локализация и клинические проявления тофусов при длительно протекающей подагре без соответствующего лечения могут принимать разнообразные формы. Одним из результативных хирургических методов лечением тофусов считаем их максимально возможное иссечение в пределах непораженных тканей с последующим применением пластических операций.
Дата публікації: 03.12.2012
Публікацію перенесено на новую страницу.
Statistics: 242
