Реклама:
Ускладнення: Абсцес черевної порожнини. Синдром мальабсорбції. Супутній: Зовнішня неповна товстокишкова нориця.
Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування, стан при направленні, при виписці:
Molestia aegroti: на слабкість, біль та здуття живота, наявність нориці в лівій здухвинній ділянці.
Anamnesis morbi: Відповідно наданої медичної документації та зі слів пацієнта вважає себе хворим близько року, коли почали турбувати скарги на біль у животі, нудоту, блювання, діарею (до 3 р/д). Лікувався в інфекційній лікарні із діагнозом – гострий панкреатит. У зв’язку із погіршенням стану переведений до хірургічного відділення КП «Криворізька міська лікарня №1» КМР, де був прооперований: 01.02.23 - Лапаротомія, вісцерполіз, санація, дренування черевної порожнини (діагноз: Нагноєна осумкована гематома черевної порожнини великих розмірів. Тонкокишкова нориця. Анемія І ст.). З 16.02.23. по 01.03.23 знаходився на лікуванні в Центрі хірургії ускладнень ОКЛМ, з діагнозом: Зовнішня повна тонко кишкова нориця, де отримувал консервативну терапію, з поліпшенням виписаний. Під час знаходженням вдома відмічав закриття нориці. З 14.08.28. по 28.08.23 знаходився на лікуванні в ДУ НІХТ ім. Шалімова, з діагнозом: Абсцес черевної порожнини. Зовнішня гнійна нориця. Отримував консервативну терапію, виписаний з поліпшенням. Погіршення стану останній місяць, знаходився на лікуванні в КП «КМЛ №1» КМР з 09.07.24. по 23.07.24 направлений до ОКЛМ, госпіталізований до Центру хірургії ускладнень.
Anamnesis vitae: Tbc, вірусні гепатити В, С, ЦД – заперечує. Алергологічний анамнез – не обтяжений. Гемотрансфузії – без ускладнень.
Status praesens communis: Загальний стан пацієнта середньої тяжкості. Конституція тіла – астенічна. Свідомість – ясна. Шкірні покриви, видимі слизові чисті, бліді. Грудна клітка симетрична, безболісна, дихання самостійне, при аускультації – везикулярне, хрипів немає. Гемодинаміка стабільна. ЧСС=PS=82 за хвилину, АТ 110/70 мм.рт.ст. Печінка не виходить з-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Область нирок – без патологічних змін. Симптом постукування негативний з обох боків. Сечовиділення самостійне.
Status localis: Живіт симетричний, піддутий, бере участь в акті дихання, в ділянці передньої черевної стінки п/о рубці – без ознак запалення; пальпаторно – м’який, болісний в мезо- та гіпогастрії. Перистальтика вислуховується. Симптоми подразнення очеревини негативні. В лівій здухвинній ділянці наявна кишкова нориця, з кишковими виділеннями та домішками гною.
Медикаментозне лікування:
Пацієнт з 16.08.24. по 29.08.24. знаходився на лікуванні в ВАІТ ГСП, з поліпшенням стану для подальшого лікування переведений до Центру хірургії ускладнень. Пацієнту проводилась антибактеріальна терапія(Цефотоксим, Метронідазол, Моксифлоксацин, Іміпенем/Циластатин), інфузійна та реологічна терапія(р-н Рінгера, Р-н Глюкози, Олімель), гемотрансфузія еритроцитарної маси, сумісної за групою та Rh-фактором (без ускладнень), профілактика стресових виразок ШКТ(Пантопрозол) та тромбоемболічних ускладнень(Фленокс), знеболювання (Декскетопрофен, Нефопам).
Обстеження:
Пацієнт звернувся зі скаргами на слабкість, біль та здуття живота, наявність нориці в лівій здухвинній ділянці. Хворіє близько року. Лікувався за місцем проживання з діагнозом: Нагноєна гематома черевної порожнини великих розмірів. Тонкокишкова нориця. 01.02.23 - Лапаротомія, вісцероліз, санація, дренування черевної порожнини. З поліпшенням виписаний. В після операційному періоді нориця закрилась. З рецидивом захворювання хворий звернувся до центру хірургії ускладнень Лікарні Мечникова.
Status localis: Живіт симетричний, піддутий, бере участь в акті дихання, по середній лінії п/о рубці – без ознак запалення; пальпаторно – м’який, болісний в мезо- та гіпогастрії. Перистальтика вислуховується. Симптоми подразнення очеревини негативні. В лівій здухвинній ділянці наявна кишкова нориця, з кишковими виділеннями та домішками гною.
24.07.24.СКТ ОЧП, ОМТ з пероральним контрастуванням: Визначається виражений набряк клітковини черевної порожнини, візуалізація кишечнику утруднена. Здухвинна, сліпа, висхідна частина ободової кишки та поперечна ободова кишка заповнені контрастом. Мезентереальна клітковина інфільтрована у ній множинні л/в до 18х15 мм. У лівій здухвинній ділянці визначається нориця, з розповсюдженням контрастної рідини міжм’язово у черевній стінці та на передню черевну стінку.
Після додаткових методів обстежень виставлено попередній діагноз: Хвороба Крона. Зовнішня не повна тонко кишкова нориця.
29.07.24. В лівій здухвинній ділянці 2 см від нориці з’явилось зона розм’якшення та гіперемії (абсцес).
31.07.24. Дренування абсцесу черевної порожнини. В п/о періоді сформувалась зовнішня повна тонко кишкова нориця.
Планувалось довготривале лікування Крона, була надія на консервативне лікування хлопчика, та одужання. Але часу на це не вистачило. Занедбаний випадок вже мав багато ускладнень.
Трапилась непрохідність, треба оперувати. Зріст хлопчика 170см, але вага 42кг. Стан важкий, сил майже не було.
У зв’язку з погіршенням стану пацієнта виконана 16.08.24. Лапаротомія. Вісцероліз. Резекція дистального відділу здухвинної кишки. Апендектомія. Ілео-цекоанастомоз «кінець в бік». Санація та дренування черевної порожнини. ( З протоколу операції: При ревізії петлі тонкого кишечника 20 см від зв’язки Трейця до ілеоцекального кута роздуті, стінки потовщені, перистальтика в’яла, спаяні між собою, з формуванням між петельних нориць, в лівій здухвинній ділянці конгломерат петель тонкого та товстого кишечника, петля тонкого кишечника припаяна до передньої черевної стінки з виходом на передню черевну стінку. При подальшій ревізії на протязі 30 см від ілеоцекального кута – здухвинна кишка не роздута, інфільтрована, щільної консистенції.)
В п/о періоді відмічались гострі виразки тонкого кишечника.
19.08.24. Релапаротомія. Ушивання дефектів тонкої кишки. Санація черевної порожнини.
Після другої неспроможності різних ділянок тонкої кишки, прийнято рішення про резекцію ділянки здухвинної кишки до 60см, але уражений кішківник звичайно не давав гарантії на спроможність анастомозів.
21.08.24. Релапаротомія. Ревізія ОЧП. Ушивання дефектів та перфорації тонкої кишки. Резекція ділянки тонкої кишки, ентеро-ентероанастомоз за типом «бік-в-бік». Цекостомія. Ретроградна інтубація тонкого кишечника. Санація черевної порожнини. Додаткове дренування ЧП.
Але в цьому випадку Господь був за хлопчика, всі анастомози витримали. Почався тривалий період одужання та реабілітації.
19.08.24. ПГД № 27262-72: В доставленому матеріалі фрагменти тонкої кишки із чітко відмежованої виразкою що не розповсюджується на м’язовий шар. Гістологічна картина за наявності відповідної клініки не суперечить діагнозу хвороба Крона.
На тлі проведеного лікування загальний стан із позитивною динамікою. Язик вологий, не обкладений. Живіт – не здутий, бере участь в акті дихання, при пальпації – м’який, чутливий в ділянці рани в гіпогастральні ділянці, рана під пов’язкою ксеношкіри. Дренажі видалені. Перистальтика вислуховується. Гази відходять. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Стул був, частково за стомою. Пацієнт виписується із поліпшенням до поліклініки за місцем проживання.
Косульніков Сергій Олегович, Центр хірургії ускладнень ім. В.Ф. Войно-Ясенецького
Дата публікації: 08.10.2024
Statistics: 106
