Огнестрельная гнойная рана: основные возбудители и антибиотикотерапия

Основным принципом антибиотикотерапии является индивидуальное применение композиций из нескольких антибиотиков, эффективных против данного изолята.

Автори:

• С.О. Косульников,
• С.А. Тарнопольский,
• К.В. Кравченко

КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова»,

Цель исследования

Определение структуры наиболее часто встречающихся патогенов при гнойно-воспалительных процессах после огнестрельных ранений, изучение резистентности к антибиотикам и разработка композиций из наиболее эффективных препаратов, что лежит в основе эффективности антибиотикотерапии.

Материалы и методы

Выделение чистых культур и исследование резистентности изолятов к антибиотикам выполнено в микробиологической лаборатории областной больницы им. И.И.Мечникова г. Днепропетровска. За полтора года войны в гнойно-септическом центре лечилось 128 раненных военнослужащих из 1700 поступивших в больницу Мечникова, им в целом выполнена 261 операция. Отобрано 29 бойцов из зоны АТО, у которых выделено из ран и дренажей 962 штамма, из них 738 Гр-(76,7%) и 224 Гр+ микроорганизмов (23,3%). Особенностью микробного пейзажа является преобладание Гр- флоры. Отобранные солдаты длительно находились в клинике (от 1.5 мес и более) и им не менее трёх раз у выделенных культур изучена чувствительность к 25 антибактериальным препаратам различного механизма действия: Amikacin, Ampicillin, Doxycycline, Erythromycin, Gentamicin, Imipenem, Norfloxacin, Ceftazidime, Meropenem, Ciprofloxacin, Cefoperazone/Sulbactam, Cefoperazone, Cefotaxime, Piperacillin/Tazobactam, Levofloxacin, Ceftriaxone, Oxacillin, Lincomycin, Cefepime, Penicillin, Vancomycin, Ertapenem, Colistin.

Результаты исследования

У трёх (10,3%) пациентов в первичных посевах не обнаружено роста на твердых питательных средах из отделяемого дренажа, но высеваются ассоциации из раневого отделяемого. У шести (20,6%) пациентов в первичных посевах выявлена монокультура Acinetobacter baumannii (anitratus), Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae ss. Pneumonia, Stenotrophomonas (Xantho.) maltophi, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. В дальнейшем во время пребывания в стационаре наиболее часто из одной и той же пробы патологического материала высевается несколько видов ассоциации возбудителей: Acinetobacter baumannii (anitratus), Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Escherichia coli,, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae.

Ассоциации микроорганизмов с первых дней наблюдения и вплоть до выписки включают следующие комбинации Pseudomonas aeruginosa + Acinetobacter, Acinetobacter + Klebsiella pneumoniae, Proteus+ Staphylococcus, Acinetobacter + Escherichia coli + Enterococcus, Acinetobacter + Staphylococcus+ Klebsiella pneumoniae, Klebsiella pneumoniae+ Staphylococcus.

Сложная мозаика микроорганизмов, вызывающих гнойно-септический процесс у бойцов, доставленных их зоны АТО, комбинации Гр+ и Гр- микроорганизмов ставит перед лечащим врачом сложную задачу выбора композиции антибактериальных препаратов до получения данных индивидуального бактериологического исследования. Обращает на себя внимание, что поступающие с поля боя солдаты обсеменены Гр-флорой с первичной высокой резистентностью к антибиотикам, особенно это касается появления высоко устойчивых штаммов Pseudomonas aeruginosa.

К наиболее эффективным следует отнести антибиотики, подавляющие рост 80-100% Гр+ изолятов Gatifloxacin -100%, Linezolid - 100%., Moxifloxacin-100%, Vancomycin- 87,5%, Nitrofurantoin -83,3%, Doxycycline -80%. Гр- изоляты чувствительны к антибиотикам: Imipenem в 66,7% и Cefoperazone/Sulbactam 56,9 %. Только эти 2 антибиотика были рекомендованы для составления композиций в сочетании с антибиотиками подавляющими рост Гр+ микроорганизмов на первом этапе лечения обширных ран туловища и конечностей. Антибактериальные препараты Тигацил, коломицин, тазобактам, тобрамицин, кубицин, глитейк – являются препаратами резерва и назначаются строго по чувствительности микроорганизмов. Антибиотик коломицин пока обладает крайне высоким действием на Pseudomonas aeruginosa, кроме того его эффективность сохраняется при повторе курсов терапии. Микрофлора выделенная у солдат в зоне АТО, значительно более агрессивна, чем у гражданских больных в центре гнойно-септической хирургии Днепропетровска. Появление столь полирезистентной флоры создает значительные трудности и материальные затраты для сохранения санэпидрежима и защиты от обсеменения отделения в целом. У трех солдат выделен штамм Clost. Perfringens с пораженными конечностями, у одного конечность удалось сохранить.

Выводы

1. Выявлено, что у 76% пациентов с нагноившимися огнестрельными ранами в течение всего периода болезни раны инфицированы сложными ассоциациями Гр+ и Гр-микроорганизмов. Особенностью микробного пейзажа является преобладание Гр- флоры.

2. Основным принципом антибиотикотерапии является индивидуальное применение композиций из нескольких антибиотиков, эффективных против данного изолята.

3. В течение всего периода мониторинга микробного пейзажа инфицированных огнестрельных ран происходит смена видов микроорганизмов, что вызывает необходимость регулярного микробиологического обследования для индивидуальной коррекции проводимой антибиотикотерапии.

4. До получения результатов из бактериологической лаборатории необходимо немедленно проводить антибиотикотерапию с учетом данных многолетнего мониторинга антибиотикорезистентности изолятов от пациентов гнойно-септического центра областной больницы им. И.И. Мечникова и региона в целом.

5. Проведенное исследование позволяет сделать вывод о высоком уровне устойчивости и полирезистентности циркулирующих штаммов, селекционированных в организме больного, получавшего в течение длительного лечения антибиотики.

Областной гнойно-септический центр хирургии им. Св. Луки (В.Ф. Войно-Ясенецкого)

Самолікування може бути шкідливим для вашого здоров’я

Хірург у Дніпрі

Дата публікації: 2018.11.19

Statistics: 872

https://medinfo.dp.ua/_pub_new.php?id=2019_3