Google информирует:
автобус краматорськ дніпро ціна
автобус краматорськ дніпро ціна
bus-express.net.ua
Представлены результаты хирургического лечения 12 больных с осложненным течением подагры в виде формирования тофусов различной локализации. Показана результативность радикального иссечения тофусов с последующим комплексным лечением ран.
Кутовой А.Б., Косульников С. О., Беседин А. М.,
Тарнапольский С. А.,
Кравченко К. В.
Днепропетровская государственна медицинская академия
Днепропетровская обласная клиническая больница им. И. И. Мечникова
Резюме
Представлены результаты хирургического лечения 12 больных с осложненным течением подагры в виде формирования тофусов различной локализации. Показана результативность радикального иссечения тофусов с последующим комплексным лечением ран.
Summary
Последние десятилетия в научной литературе практически отсутствует информация о хирургическом лечении осложнений подагры, что, вероятно, связано с успехами медикаментозной терапии на ранних этапах заболевания. Распространенность подагры колеблется в различных регионах от 0,05 до 7% и, в основном, связана с характером питания населения [1]. Причем в некоторых странах (США, Германия, Финляндия) отмечается даже рост заболевания и «омоложение» подагры [5].
Наиболее часто заболевание развивается у мужчин в возрасте 40-50 лет и у женщин старше 60 лет. При длительном течении заболевания клиническая картина складывается из трех синдромов: поражение суставов, внутренних органов, образование тофусов. От первой атаки болезни до развития хронической подагры проходит от 2 до 30 лет. Одним из признаков перехода заболевания в хроническую стадию является появление тофусов. Их клиническая манифестация чаще проявляется 5–6 лет после первого суставного приступа [3].
Тофусы – депозиты мононатриевых уратов, окруженных гранулематозной тканью, в составе которой обнаруживаются гигантские многоядерные клетки расположенные подкожно, в синовиальной ткани или в субхондральной зоне костей, околосуставных тканях - сухожилиях, связках, синовиальных сумках. В отдельных случаях с течением времени тофусы могут кальцифицироваться и даже оссифицироваться. Они могут иметь различные размеры (от булавочной головки до крупного яблока). Излюбленная локализация – область I плюснефалангового сустава, ахиллова сухожилия, локтевая бурса, разгибательная поверхность предплечья и кисти. Реже тофусы располагаются на ушных раковинах, спинке носа, склерах [2, 3]. Существуют единичные сообщения о «редких» локализациях тофусов – в аорте, миокарде, клапанах сердца, грудной стенке, гортани, надгортаннике, голосовых связках, половом члене, спинномозговом канале с тяжелым поражением спинного мозга [4]. Тофусы нередко осложняются изъязвлением, формированием свищей, присоединением вторичной инфекции, а с течением длительного времени - развитием контрактур [3].
Цель работы
– оценка результатов хирургического лечения осложнений подагры – тофусов различной локализации.
В преиод с 2001 года по настоящее время в нашей клинике было оперировано 12 больных с тофусами, как осложнениями подагры. Все пациенты были мужчинами в возрасте от 41 до 65 лет. Длительность течения подагры у всех больных находилась в пределах от 6 до 23 лет. У каждого больного было 2 и более тофусов. У 7 (58,3%) больных процесс локализовался в области локтевых околосуставных сумок, причем, в одном случае имело место одновременное поражение суставов обеих конечностей, у 3 (25,0%) – предплюсны, у 1 (8,3%) – I плюснефалангового сустава и у 1 (8,3%) – в области грудиноключичных, грудинореберных сочленений и подмышечных впадин. 11 из 12 пациентов поступили в отделение с признаками системного воспалительного ответа на фоне присоединившейся вторичной раневой инфекции. У всех больных были выявлены гнойные затеки от инфицированных тофусов. У троих затеки располагались параоссально и сопровождались остеомиелитом (наличием остеомиелита).
В отличие от описанных в доступной нам литературе традиционных вскрытий гнойных очагов и механическим удалением из раны кристаллов уратов, мы производили радикальное иссечение нагноившихся подагрических тофусов.
Результаты и их обсуждение
Всего у 12 больных было произведено 14 операций. У 7 выполнены максимально возможные иссечения тофусов в зонах пораженных локтевых суставов ( в одном случае два сустава были оперированы одновременно), широкое дренирование гнойных затеков с последующими регулярными перевязками и покрытием ран отечественными мазями на полиэтиленгликолевой основе. У 3 больных с поражением кисти выполнены стандартные некрэктомии. В 2 случаях тофусы были удалены вместе с пальцем и плюсневой костью, в связи с выраженной деструкцией тканей и наличием остеомиелита (остеомиелиты). Во всех случаях поражения суставов в послеоперационном периоде неотъемлемым компонентом лечения являлась иммобилизация конечностей. После очищения ран от некротических тканей, налета фибрина и гноя, появления грануляций проводили пластику ран местными тканями.
Средняя длительность лечения больных составила 19,7 суток. Местного распространения и общей генерализации воспалительного процесса не отмечали. Рецидивов тофусов не наблюдали.
В качестве примера редкого осложнения подагры приводим следующее наблюдение. Больной Н., 54 лет, поступил в отделение с жалобами на наличие ран в области грудной клетки с обильным гнойным отделяемым, боли в ранах, наличие болезненных образований в обеих подмышечных областях, боли в суставах верхних и нижних конечностей, повышение температуры тела до 38оС. Болеет 7 лет.
Заболевание началось с атаки острого артрита и плюснефалангового сустава правой стопы. Терапевтом по месту жительства наблюдался как больной ревматоидным артритом. Практически постоянно принимал нестероидные противовоспалительные препараты. 1,5 года назад в области грудины, а затем и правой подмышечной области, стали возникать и самостоятельно вскрываться образования, постепенный распад которых привел к формированию обширных ран. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно.
Только после появления аналогичного образования в левой подмышечной области, нарастания лихорадки и ухудшения общего состояния обратился в поликлинику, где на рентгенограммах и компьютерной томографии был выявлен остеомиелит (остеомиелиты) грудины и ребер с наличием гнойных затеков. Больному выполнена ургентная операция – некрсеквестрэктомия и дренирование затеков. После удаления множества свободнолежащих в ране костных и хрящевых секвестров, остеонекрэктомии прилежащих к ране ребер, ключицы и дренирования затеков в области яремной вырезки, правой лопатки и левой подмышечной области, при котором эвакуировано до 200,0 мл гноя, рана представила собой глубокий дефект около 15 см в диаметре на месте полностью разрушенной процессом грудины, хрящевых частей ребер и грудиноключичных сочленений. На дне раны определялась пульсация сердца в перикарде и экскурсии правого легкого.
Казеозный характер отделяемого из раны и затеков приводил к мысли о специфическом характере воспаления. Однако резкий уремический запах и обнаружение уже на следующий день (при микроскопии отделяемого) кристаллов урата натрия изменило первое мнение. А в дальнейшем, после обнаружения гиперурикемии 0,53-0,57 ммоль/л, отсутствия в результатах биопсии признаков туберкулеза и актиномикоза, рентгенографии стоп, УЗИ почек, сопоставления анамнестических данных был сформулирован окончательный диагноз: «Подагра, тяжелое течение, подагрический полиартрит, рецидивирующее течение, подагрические тофусы, подагрическая почка, обширные инфицированные раны грудной клетки».
В результате проведенной операции, медикаментозного лечения (дезинтоксикационные препараты, антибиотики, препаратов нормализующих уровень обмена урата натрия), перевязок, строгой диеты состояние больного улучшилось: температура нормализовалась, уменьшились боли в суставах, больной стал самостоятельно ходить, раны очистились, заполнились грануляциями, уменьшились в размерах. Больной выписан с перспективой пластического закрытия раневого дефекта после уменьшения глубины раны.
Выводы
Таким образом, локализация и клинические проявления тофусов при длительно протекающей подагре без соответствующего лечения могут принимать разнообразные формы. Одним из результативных хирургических методов лечением тофусов считаем их максимально возможное иссечение в пределах непораженных тканей с последующим применением пластических операций.
